CASE BASED DISCUSSION

NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

Nama : Priska Christina Kromo

NRP : 1815120
Preceptor : dr. Desman Situmorang, Sp.A

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RS IMMANUEL BANDUNG
2020
IDENTITAS
■ Nama : An. SAR
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Tanggal Lahir : 23 Oktober 2020
■ Umur : 12 hari
■ Alamat : Bandung
■ No Rekam Medis : 01458495
■ Tanggal mulai dirawat: 4 November 2020
■ Tanggal pemeriksaan : 6 November 2020

ANAMNESIS (Heteroanamnesis)
Anak perempuan usia 12 hari dibawa orang tuanya datang dengan keluhan ikterus
sejak 1 minggu SMRS. Ikterus dilihat mulai dari mata dan wajah, lama-kelamaan sampai
badan. Keluhan disertai dengan pasien malas menetek. Dyspnoe (-), febris (-), konvulsi (-),
somnolen (-). BAB dan BAK normal.
RPO: Pasien dibawa ke RSKIA dan didiagnosis neonatal hyperbilirubinemia namun dirujuk
ke RS Immanuel karena ruangan penuh.
Riwayat Penyakit Keluarga
■ Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga: Tidak ada
■ Riwayat penyakit kelainan darah pada keluarga : Tidak ada
■ Golongan darah ibu O dan golongan darah bapak B, rhesus tidak diketahui.
Riwayat Lingkungan
 Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing tidak ada.
Riwayat Obstetri
■ Pasien anak kedua dari Tn. CR dan Ny. DJ
■ P1A0, lahir dengan SC, aterm 38 minggu, langsung menangis
■ Ibu selama hamil kontrol secara teratur ke bidan 8x
■ BBL: 3000 gram
■ PBL: 47 cm
■ Tidak minum obat-obatan selama kehamilan
■ Riwayat sakit kuning selama hamil tidak ada
Riwayat Imunisasi

Dasar Ulangan
BCG - -
DTP - - - - -
Polio - - - - -
Hep B V - - - -
Campak - - -

Status Antopometri
■ Lingkar kepala : 34 cm
■ Berat badan : 2890 gram
■ Panjang badan : 48 cm
■ Status pertumbuhan berdasarkan WHO Growth Reference:
– Tinggi badan menurut usia diantara garis -1 dan -2 standar deviasi (normal)
– Berat badan menurut usia diantara garis -1 dan -2 standar deviasi (normal)
– Berat badan menurut Tinggi badan diantara garis -1 dan -2 standar deviasi
(normal)

Pemeriksaan Fisik
■ Kesadaran : Compos Mentis
■ Tanda vital
– Tekanan Darah :-
– Nadi : 130 x/menit, regular, equal, isi cukup
– Respirasi : 42 x/menit, tipe torakoabdominal
– Suhu : 36,7C
– Saturasi O2 : 99 %
■ Kepala : Bentuk dan ukuran normal, rambut hitam, lebat, tidak mudah dicabut, tidak
terdapat lesi pada kulit kepala
– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+
– Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
– Mulut : mukosa bibir mulut basah
– Telinga : Bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
■ Leher : Retraksi suprasternal (-), KGB tidak teraba
 ■ Thoraks
Pulmo:
• Inspeksi :Bentuk normal, pergerakan simetris kanan =
kiri, retraksi intercostalis -/-
• Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesiculer breath sound kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor:
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclav sinistra
• Perkusi : Dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung S1=S2, murni, murmur (-)
• Abdomen:
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba membesar
• Ekstremitas : Akral hangat, akrosianosis (-), Capillary Refil Time < 2 detik
• Kulit : Ikterus Kremer I

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rabu, 4 November 2020

Pemeriksaan laboratorium darah:
• Hemoglobin : 15 g/dL (15.0-24.6)
• Hematokrit : 44% (50-82)
• Leukosit : 13.240/mm3 (6.000-22.000)
• Trombosit : 609.000/mm3 (200.000-550.000)
• Eritrosit : 4.400.000/mm3 (4-6.8 juta)
• MCV : 99 fL (88-123)
• MCH : 34 pg (30-37)
• MCHC : 35 g/dL (28-36)
• Gol. Darah :B
Kimia klinik
• GDS : 80 mg/dl
 • Bilirubin total : 18,64 mg/dl (0,3-1)
• Bilirubin direk : 0,52 mg/dl (0-0,2)
• Bilirubin indirek : 18,12 mg/dl (<11,6)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Sabtu, 7 November 2020

Pemeriksaan laboratorium darah:
• Hemoglobin : 15.2 g/dL (12.7-18.7)
• Hematokrit : 41% (42-62)
• Leukosit : 15.980/mm3 (6.000-22.000)
• Trombosit : 728.000/mm3 (200.000-550.000)
• Eritrosit : 4.400.000/mm3 (3.7-6.1 juta)
• MCV : 94 fL (91-112)
• MCH : 35 pg (29-36)
• MCHC : 37 g/dL (28-36)
Kimia klinik
• GDS : 76 mg/dl
• Bilirubin total : 8.73 mg/dl (0,10-12)
• Bilirubin direk : 0,58 mg/dl (<0.4)
• Bilirubin indirek : 8.15 mg/dl (<11,6)

RESUME
ANAMNESIS (Heteroanamnesis)
Anak perempuan usia 12 hari dibawa orang tuanya datang dengan keluhan ikterus
sejak 1 minggu SMRS. Ikterus dilihat mulai dari mata dan wajah, lama-kelamaan sampai
badan. Keluhan disertai dengan pasien malas menetek. Dyspnoe (-), febris (-), konvulsi (-),
somnolen (-). BAB dan BAK normal.
RPO: Pasien dibawa ke RSKIA dan didiagnosis neonatal hyperbilirubinemia namun dirujuk
ke RS Immanuel karena ruangan penuh.

PEMERIKSAAN FISIK (HARI KE-3 DIRAWAT)

• Keadaan umum: compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
• Tanda vital
Tekanan Darah :-
Nadi : 130 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 42 x/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 36,7C
Saturasi O2 : 99 %
• Mata : Sklera ikterik +/+
• Kulit : Ikterus Kremer I

Pemeriksaan laboratorium darah:

• Hemoglobin : 15 g/dL (15.0-24.6)
• Hematokrit : 44% (50-82)
• Leukosit : 13.240/mm3 (6.000-22.000)
• Trombosit : 609.000/mm3 (200.000-550.000)
• Eritrosit : 4.400.000/mm3 (4-6.8 juta)
• MCV : 99 fL (88-123)
• MCH : 34 pg (30-37)
• MCHC : 35 g/dL (28-36)
• Gol. Darah :B
Diagnosis Banding:
1. Neonatal hiperbilirubinemia e.c. Breast-milk Jaundice
2. Neonatal hiperbilirubinemia e.c. Breast-feeding Jaundice
3. Ikterus fisiologis
Diagnosis Kerja:
Neonatal hiperbilirubinemia e.c. Breast-milk Jaundice

TATALAKSANA
 Stop fototerapi
 Boleh mulai ASI (8x60 cc)
 Urdahex 2x20 mg PO

PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : Ad bonam
• Quo ad Functionam : Ad bonam
• Quo ad Sanationam : Ad bonam
 PEMBAHASAN
IKTERUS NEONATORUM

I. Definisi dan Klasifikasi

 Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin dalam serum. Lebih dari separuh bayi normal dan sebagian besar
bayi kurang bulan mengalami ikterus.
Ikterus dapat diklasifikasikan menjadi ikterus normal (fisiologis) dan patologis.
Ikterus fisiologis ditandai keadaan umum bayi toleransi minum baik, berat badan naik,
dan kuning menghilang pada minggu 1-2 pasca kelahiran. Sedangkan ikterus patologis
memiliki ciri:
- Dimulai sebelum usia 24 jam
- Peningkatan bilirubin serum > 5 mg/dl/24 jam atau kadar bilirubin terkonjugasi > 2
mg/dl (>20% bilirubin total)
- Disertai demam atau tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat
badan, asfiksia, apnea, takipnea, instabilitas)
- Ikterus pada bayi berat lahir rendah
- Ikterus berat pada neonatus kurang bulan (telapak tangan dan dan kaki bayi kuning)
- Menetap > 2 minggu

II. Etiologi
1. Ikterus Fisiologis
- Peningkatan produksi bilirubin: akibat masa hidup eritrosit yang lebih singkat,
peningkatan eritropoiesis yang tidak efektif
- Peningkatan sirkulasi enterohepatik: gangguan ambilan bilirubin oleh hepar,
gangguan konjugasi karena aktivitas enzim transferase yang rendah, penurunan
ekskresi hepatik
2. Ikterus patologis
- Infeksi bakteri berat atau infeksi intrauterin: sifilis kongenital, TORCH
- Penyakit hemolitik: inkompatibilitas golongan darah (Rh, ABO), defisiensi enzim
G6PD
- Penyakit hati: hepatitis, atresia bilier
- Hipotiroidisme kongenital
- Ibu DM
- Riwayat persalinan dengan alat, seperti vakum atau forsep
- Trauma lahir saat persalinan (sefal hematom)
3. Kuning karena ASI
 - Breastfeeding jaundice, ikterus akibat kekurangan asupan ASI sehingga terjadi
peningkatan sirkulasi enterohepatik. Timbul 7 hari pertama saat produksi ASI
belum banyak.
- Breast-milk jaundice, ikterus yang timbul akibat minum ASI dan akan berkurang
saat ASI dihentikan. Penampakan kuning diduga muncul karena pada ASI
sebagian ibu terdapat hasil metabolisme progesteron yang menghambat enzim
UDGPA.

III. Diagnosis
1. Anamnesis
- Riwayat keluarga ikterus
- Kelainan metabolik
- Kelainan kongenital
- Penyakit hepar
- Sakit selama kehamilan
- Obat-obatan selama kehamilan
- Trauma lahir akibat persalinan
- Riwayat pemberian ASI eksklusif
2. Pemeriksaan fisik
- Inspeksi warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa serta warna feses
(dempul), dan urine (coklat tua). Ikterus terbaik dilihat dengan cahaya matahari
dengan meregangkan daerah kulit yang diperiksa, dan perkiraan kadar bilirubin dilihat
dengan rumus Kramer (Tabel 1).
- Periksa tanda-tanda dehidrasi, letargi (sepsis), pucat (anemia hemolitik), trauma lahir,
petekie, mikrosefali (kelainan kongenital), hepatosplenomegali, hipotiroidisme, atau
massa abdomen (duktus koledokus)
3. Pemeriksaan penunjang (lihat tabel 2): bilirubin total dan direk (curiga kolestasis
atau ikterus menetap > 2 minggu), darah perifer lengkap dan apusan darah tepi
(morfologi eritrosit), golongan darah, uji Coombs bila dicurigai inkompatibilitas
ABO, kadar enzim G6PD, uji fungsi hati, urinalisis.

Tabel 1. Rumus Kramer untuk Total Cutaneus Bilirubin (TcB)

Zona Bagian Tubuh yang Kuning Rata-rata Serum
Bilirubin Indirek
 1 Kepala dan leher 100 μmol/L (6 mg/dl)
2 Pusat – leher 150 μmol/L (9 mg/dl)
3 Pusat – paha 300 μmol/L (12 mgdl)
4 Lengan dan tungkai 250 μmol/L (15 mg/dl)
5 Tangan dan kaki >250 μmol/L (>15 mg/dl)

Tabel 2. Anjuran Pemeriksaan Sesuai Usia Bayi

Waktu Diagnosis Banding Anjuran Pemeriksaan
Hari ke-1 Infeksi intrauterin, sferositosis, Kadar bilirubin, Hb,
penyakit hemolitik golongan darah ibu & bayi,
uji Coombs, hematokrit,
darah perifer lengkap
Hari ke-2 Infeksi, fisiologis, keadaan hari 1 Seperti hari pertama,
yang terlambat muncul ditambah: darah tepi,
biakan darah/urin, pungsi
lumbal (atas indikasi), foto
paru (atas indikasi)
Hari ke-3 s/d 5 Fisiologis Urinalisis pancaran tengah,
darah tepi, golongan, dan
uji Coombs (pada
kecurigaan hemolitik)
>5 hari, atau Infeksi, anemia hemolitik, kuning Pemeriksaan darah dan
menetap >10 hari karena ASI, obat-obatan, urin, sesuai dugaan
galaktosemia, hipotiroid, fibrosis penyebab.
kistik, ikterus obstruktif

IV. Tatalaksana
Tatalaksana ikterus neonatorum harus dilakukan sesuai etiologi yang mendasari
(lihat tabel 2). Algoritme pada Gambar 1 menyajikan manajemen ikterus pada bayi baru
lahir menurut American Academy of Pediatrics (2004). Beberapa terapi yang diberikan,
antara lain:
1. Terapi sinar dan transfusi tukar. Diindikasikan sesuai pada kadar bilirubin total bayi
(lihat Tabel 3 atau Gambar 3). Terapi sinar atau fototerapi (lihat Gambar 4)
menggunakan pancaran sinar (460-490 nm) pada kulit bayi untuk mengkonversi
molekul bilirubin menjadi isomer larut air yang dapat diekskresikan tubuh melalui
urin. Sedangkan transfusi tukar adalah prosedur yang menggantikan sebagian volume
darah bayi dengan darah atau plasma dari donor. Biasanya volume yang digantikan
 sekitar 2 kali volume darah bayi yaitu 80-90 ml/kgbb, dan pemasangan kateter
pembuluh darah dilakukan di vena umbilikal.
2. Antibiotik, pada dugaan infeksi
3. Antimalaria, jika terdapat demam dan bayi berasal dari daerah endemis
4. Lanjutkan pemberian ASI pada bayi setiap 2-3 jam, pastikan ibu menyusui dengan
metode yang tepat. Pada kasus yang disebabkan breastmilk jaundice, ibu disarankan
tetap menyusui bayi.
5. Eveluasi berkala sesuai dengan usia bayi dan kadar bilirubin saat dipulangkan (lihat
tabel 4)
Dengan menggunakan panjang gelombang dan intensitas cahaya yang sesuai, lampu
diletakkan 35-50 cm di atas bayi. Hangatkan ruangan tempat terapi sinar dilakukan. Gunakan
kain putih untuk menutupi seluruh inkubator agar cahaya terpantulkan sebanyak mungkin
pada bayi. Tutup mata bayi, pastikan lubang hidung tidak ikut tertutup. Balikkan posisi bayi
setiap 3 jam. Selama terapi sinar, pemberian cairan dan asupan nutrisi tetap dilakukan sesuai
kebutuhan.

Bayi baru lahir dengan

penampakan ikterus

Ukur kadar TSB atau TcB dan

interpretasikan sesuai usia dalam jam

TSB > persentil 95%

(lihat gambar 2)

Evaluasi penyebab,
tatalaksana jika sesuai kriteria
 Tidak

Ya

Evaluasi kadar TSB, usia kehamilan,

usia bayi. Tatalaksana jika sesuai
dengan kriteria (gambar 3)

Ya Tidak

Apakah kadar TSB Apakah hasil pemeriksaan

meningkat sesuai dengan TSB diulang?
garis persentil (gambar 2) Ya
Tidak

Tidak
Evaluasi ulang untuk Apakah bayi siap
ikterus dipulangkan?
Ya
Tidak
Bayi dipulangkan dan Ada faktor risiko atau
kontrol poli anak bayi < 72 jam?
Ya

Evaluasi ulang pada

usia 28-120 jam
(sesuai tabel 4)

Keterangan: TSB: Total Serum Bilirubin; TCB: Total Cutaneus Bilirubin

Gambar 1. Algoritme Manajemen Ikterus Bayi Baru Lahir

Gambar 2. Penentuan Risiko pada Bayi Baru Lahir dengan Ikterus

 Gambar 3. Penentuan Risiko dan Terapi Sesuai Kadar Bilirubin Bayi

Tabel 3. Indikasi Terapi Sesuai Kadar Bilirubin Bayi

Usia Saat Dipulangkan Usia Saat Follow-up

<24 jam 72 jam
24-47,9 jam 96 jam
48-72 jam 120 jam
Tabel 4. Anjuran Follow-up sesuai Usia Bayi saat Dipulangkan
 Daftar Pustaka

1. Arifputera, A., Calistania C., Klarisa C., dkk. (2014). Kapita Selekta Kedokteran (4
ed.). Jakarta: Media Aesculapius.