KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

FRANKFURT AM MAIN Pas Foto

Biometrik

3 x 4

FORMULIR DATA DIRI Latar Belakang:

Putih / Abu - Abu

2 Lembar
Mohon di isi dengan lengkap dengan huruf cetak dan tanpa singkatan

NAMA LENGKAP ( Harap Nama Keluarga di beri Garis Bawah )

1. JENIS KELAMIN / STATUS

PRIA WANITA / NIKAH BELUM NIKAH JANDA DUDA
2. AGAMA
ISLAM KATOLIK KRISTEN PROTESTAN HINDU BUDDHA LAIN - LAIN
3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR
Tempat : Tanggal Lahir :

4. JENIS & NOMOR PASPOR

Diplomatik Dinas Biasa Nomor Paspor :

5. DATA PASPOR
Tanggal Pengeluaran : Masa Berlaku Paspor Hingga :

Tempat Pengeluaran :

6. BENTUK IZIN TINGGAL DI JERMAN

VISA Unbefristet Izin Tinggal Terbatas

7. ALAMAT TINGGAL DI JERMAN

Alamat :

Kota : Negara Bagian : Kode Pos :

8. NOMOR TELEPON DAN ALAMAT E-MAIL

Rumah : Handphone : E-Mail :

9. KELUARGA
Nama Suami / Istri :

Tanggal Menikah :

Kebangsaan :

10. TUJUAN KEDATANGAN

BELAJAR BEKERJA IKUT SUAMI / ISTRI IKUT ORANG TUA
LAIN - LAIN :
 11. INFORMASI KONTAK DI INDONESIA ( Keluarga / Kontak Darurat )
Nama : Hubungan :
Alamat : Kode Pos :

Kota : eMail :

No. Telepon : (rumah) Handphone :

12. INFORMASI KONTAK DI JERMAN ( Keluarga / Kontak Darurat )

Nama : Hubungan :
Alamat : Kode Pos :

Kota : eMail :

No. Telepon : (rumah) Handphone :

13. PEKERJAAN
Nama Perusahaan :
Posisi / Jabatan :

Bidang Usaha :

14. KHUSUS DI ISI OLEH MAHASISWA

Instansi / Sekolah asal di Indonesia :

Lembaga Pendidikan di Jerman :

Program studi yang di tempuh :
Beasiswa / Privat :

Demikian formulir data diri ini di buat / di isi dengan sebenar - benarnya.

Di ………………………………….. tanggal …………………………………..

(Di isi oleh Pendaftar Diri)

Persyaratan harap di Cek List

Dokumen Cek List

Paspor
( ………………………………….. )

2 (dua) lembar Pas Foto (3x4)

Nama / Tanda Tangan

Fotokopi Visa / Izin Tinggal

Fotokopi Paspor

Fotokopi Meldebestätigung
Catatan Petugas
Fotokopi Akta Kelahiran

1. Nomor Registrasi :
Fotokopi Akta Pekawinan

Fotokopi Akta Perceraian

2. Tanggal Registrasi : Fotokopi Surat/Kartu Pelajar

Fotokopi Surat/Kartu Bekerja