FORMULIR DATA KARYAWAN Pas Foto

(Diisi dengan benar dan lengkap) 3x4

Fotocopy KTP
Fotocopy KK

1. Nama Lengkap : L/ P
Tempat / Tanggal
2.
Lahir :

3. Alamat

1. Rumah :

Kota Kode Pos

2. Email :
Nomor Telepon
4.
Rumah : - Nomor HP :
5. Kewarganegaraan
:
Agama Islam Kristen Katholik Hindu Hindu Budha
6.
/Kepercayaan : ….............

7. Golongan Darah : A B AB O

8. Status Perkawinan : Lajang Kawin Janda / Duda

9. Pendidikan Formal

Mulai Berakhir Lulus / Nilai

Jenjang Nama Sekolah Jurusan Kota
Bln Th. Bln Th. Tidak Akhir

..............

10. Data Keluarga Karyawan

Lahir
Pekerjaan
Nama Suami / Istri
Tempat Tgl/ Bln/ Thn
 Lahir Status
Nama Anak Pendidikan/ Pekerjaan
NO Tgl/ Bln/ Thn Kawin / Tidak
1.

2.

3.

NO Lahir
Nama Orang Tua Pendidikan Pekerjaan
Tgl/ Bln/ Thn
1.

2.

Lahir
Nama Saudara Kandung Pendidikan Pekerjaan
Tgl/ Bln/ Thn
1.

2.

3.

11. Yang dapat dihubungi (serumah) dalam keadaan darurat :

Nama

Hubungan

Alamat

Telepon

Yang dapat dihubungi (tidak serumah) dalam keadaan darurat :

Nama

Hubungan

Alamat

Telepon

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, jika dikemudian hari ternyata keterangan
tsb diatas terbukti tidak benar dan / palsu, maka saya bertanggung jawab atas segala akibat yang
ditimbulkan dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Dan dengan ditandatanganinya
surat keterangan ini, saya menyetujui segala peraturan perusahaan yang dibuat oleh PT Mitra Tata
Lingkungan Baru, PT Mitra Garuda Palapa, dan PT Solusi Lingkungan Industri Nusantara.

Bogor, …. Oktober 2020