No. Dok.

PT. PRAKARSA ALAM SEGAR Rev.

Tanggal
Human Resources Development
Shift/Group
Mesin
FORM DATA KARTU POKOK KARYAWAN
Halaman OF 2

1. NIK :
2. Nama Lengkap : P/L
3. Tempat / Tgl lahir :
4. Alamat Rumah :

Phone :
Alamat rumah di luar kota :

Phone :
5. Agama :
6. Tanggal Masuk :
7. Jabatan / Dept / Bagian :
8. Status Perdata : (Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda) TK / K0 / K1/ K2 / K3
a) Nama Pasangan :
b) Tempat / Tgl Pernikahan :
c) Tempat / Tgl Lahir Pasangan :
d) Pekerjaan Pasangan :
e) Tempat Pasangan Bekerja :
9. Pendidikan Terakhir :
Nama Sekolah / Universitas :
Jurusan :
Kursus :
10. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan Jabatan Lama bekerja Kota
s/d
s/d
s/d
s/d

11. Anak-anak Nama L/P Tempat Tgl Lahir

12. Orang Tua Nama Tempat Tgl Lahir

Ayah
Ibu

Lihat di balik
13. Saudara Kandung Nama L/P Tempat Tgl Lahir

14. Nama Mertua Nama Tempat Tgl Lahir

Ayah
Ibu

15. Kontak Darurat Nama Hubungan No. Telp.

16. No. Rekening Bank

17. No. Kartu BPJS . . Dapat / Belum Dapat / Hilang

Ketenagakerjaan

18. No. Kartu BPJS Kesehatan . . Dapat / Belum Dapat / Hilang

Bekasi,
Diisi dengan sebenarnya oleh ,

( )

FRM-HRD-001-010

Rev.00 - 01 September 2006