PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jalan Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111
Telp. (0536) 3229194 Fax. (0536)3229194, E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap (sesuai dengan SK) :

2. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :
3. Tempat /Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Jabatan Struktural /Fungsional/ Umum :
8. Pangkat/Gol. Ruang :
9. Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus
10. Instansi : Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah
11. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
12. Alamat Tempat Tinggal :
13. Nomor Telp. Rumah/HP :
14. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
15. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
16. Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) :

Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...........................................................................
dengan mendapat Penghasilan sebesar Rp. .............................. sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda tiap bulan sebesar Rp. .............................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Keterangan Tertunjang
Nama Istri/Suami/Anak Jenis Perkawinan/ Pekerjaan/
No (A, AT, AA, /Tdk
Tanggungan Kelamin Kelahiran Perceraian/ Sekolah
DLL) Tertunjang
Meninggal
1.

2.

d. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Palangka Raya, Januari 2021

Plt. WADIR UMUM DAN KEUANGAN, Yang menerangkan,

RINA KRISTININGSIH, SE., M.Ec.Dev .....................................................

Pembina NIP . ............................................
NIP. 197706252005012008

Catatan RSUD dr. DORIS SYLVANUS

AK = anak kandung PEJABAT PARAF TANGGAL
AT = anak tiri WADIR
AA = anak angkat
KABAG/KABID
*) = coret yang tidak perlu
KASUBBAG
PELAKSANA