PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jalan TambunBungai Nomor 04Telp. (0536) 3224695-3229194 Fax. (0536)3229194, e-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PALANGKA RAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) :Nurlatifah, S.Kep.,Ns

2. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :199412102019032018
3. Tempat / Tanggal Lahir :Kotabaru/ 10 Desember 1994
4. Jenis Kelamin :Wanita
5. Agama :Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan Struktural /Fungsional/ Umum :Fungsional Tertentu
8. Pangkat/Golongan :IIIa
9. Pada Instansi/Departemen : RSUD dr. Doris Sylvanus
10. Masa Kerja Golongan :.0 tahun 0 bulan
11. Alamat Domisili sekarang :Jl. Raden Saleh IV, Gg.2
12. Nomor Telp. Rumah/HP : 0822-1497-2980
13. Nomor NPWP :82.919.048.7-734.000
14. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :6302065012940004
15. Nomor Kartu Pegawai :

Bersamaini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp.-
c. Mempunyai pensiun/pensiun janda Duda tiap bulan sebesar Rp. -
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan Keterangan

Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)

e. Jumlah anak seluruhnya ..... (....) orang anak (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji)
Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Palangka Raya, 22 April 2019

Direktur RSUD dr. Doris sylvanus Yang menerangkan,

drg. YAYU INDRIATY, SP.KGA Nurlatifah, S.Kep.,Ns

Pembina Tingkat I NIP.199412102019032018
NIP. 197109272000032003

Catatan
AK= anak kandung RSUD dr.DORIS SYLVANUS
AT = anak tiri PEJABAT PARAF TANGGAL
AA = anak angkat WADIR
*) =coret yang tidak perlu KABAG/KABID
KASUBAG
PELAKSANA