KEPRES 16 Th. 94 Tj.

Anak Max 2
Usia 21 s/d 25 jika Kuliah harap
Melampirkan Ket. Kuliah/Sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dewi Anggraini, A.Md.K.G
NIP. 199506242022032014
2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 24 Juni 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur – II/c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana/Terampil-Terapis Gigi dan Mulut
8. Instansi / Departemen / Lembaga : Puskesmas Kemalo Abung Dinas Kesehatan
9. SK Gaji Terakhir : 821.2.3/675/V/39-LU/2022
10. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun/10 Bulan
11. Digaji Menurut : PP. Nomor 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok 80 % x Rp. 2.301.800 = Rp.1.841.440
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Swadaya RT.14 RW.03 Kel. Sukajadi Kec. Talang Kelapa
Kab. Banyuasin
13. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ……………………………….
Dengan Mendapatkan Penghasilan sebesar Rp. ………………………………………
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ………………………………………
c. Kawin Syah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

1 Yudhi Hermawan 23-06-1992 24-08-2018 Karyawan 3.200.000 ditanggung

Swasta

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

 ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
 ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar atau
palsu, saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak milik saya.

Kemalo Abung, 02 Februari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kemalo Abung Yang Menerangkan
Kecamatan Abung Selatan

Ristin Apriani, SKM. MM Dewi Anggraini, A.Md.K.G

NIP. 197804262005012012 NIP. 199506242022032014