Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap : Muhammad Amin Syam, M.Eng NIP. 19881224 201803 1 001
2. Tempat / Tgl. Lahir : Pangkajene, 24 Desember 1988
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Dosen/Asisten Ahli
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Universitas Mulawarman
9. Masa Kerja Golongan : 02 tahun 09 bulan masa kerja tambahan 00 tahun 00 bulan masa kerja
seluruhnya 02 tahun 09 bulan.
10. Gaji Pokok : Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2015 dengan Gaji Pokok
Rp. 2.773.200,- Mulai : 01 Maret 2018
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Durian No. 115 RT. 54 Kel. Sempaja Timur Kec. Samarinda Utara
Kota Samarinda Kalimantan Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan Rp. ........................ sebulan .
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ......................... sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan /


No Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah

1 Astari Dewi Ratih 13-04-1988 03-03-2018 IRT Isteri

2 Nabilah Alesha Amin 29-12-2018 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Samarinda, 1 Maret 2021

Mengetahui, Yang Menerangkan,


Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik Unmul

Ir. Emi Listyorini, MP Muhammad Amin Syam, M.Eng


NIP. 19640412 199003 2 002 NIP. 19881224 201803 1 001

Catatan :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
*) : coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai