SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap / NIP :
TITIN ASRIANTI, A.Md.Keb /19880310 201704 2 011
2. Tempat, TanggalLahir :
Sempa-Sempa, 10 Maret 1988
3. JenisKelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Status Kepegawaian :
PNSD (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
6. Jabatan Struktural/ Fungsional :
Bidan Terampil
7. Pangkat / Golongan Ruang :
Pengatur Tk.I / II/c
8. Instansi/ Departemen / Lembaga :
Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Selatan
9. Masa Kerja Golongan :
11 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Tambahan 01 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya 12 Tahun 10 Bulan
10. Gaji Pokok (PP 15 Tahun 2019) : Rp. 2.716.000,-
11. Alamat : Jl. Poros Lande, Desa Gerak Makmur, Kec. Sampolawa

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan Rp - per Bulan
b. Mempunyai pensiun Janda / Duda Rp - per Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut;

NAMA TANGGAL
No ISTRI/SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET.
TANGGUNGAN KELAHIRAN/UMUR PERKAWINAN

1 LA RUMU, SE 22/01/1984 16/10/2011 HONORER SUAMI

WAHDINI NUR BELUM

2 25/07/2012 - AK
RAMADHAN BEKERJA
MUHAMMAD SYAFIQ BELUM
3 06/01/2018 - AK
AL MUTASYIM BEKERJA
BELUM
4 SITI NUR KANZA 16/05/2020 - AK
BEKERJA

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) orang yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Hakim (pengadilan) berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah diterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui;
an. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Selatan, Yang Menerangkan,
Kasubag. Umum dan Kepegawaian

FITRIANI SALEH, SE TITIN ASRIANTI, A.Md.Keb.

NIP. 19800811 200003 2 001 NIP. 19880310 201704 2 011
Batauga, 13 April 2021