SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln.Dr.Purwadi KM 9,5 Kenali Besar Jambi
INSTANSI INDUK : Pemda Provinsi Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Jauhari Effendi

I. DATA PEGAWAI

1. Nama lengkap : JUMAIDAH

2. NIP
3. Pangkat/Golongan
4. TMT Golongan
5 Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis kelamin
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat/Lengkap
9. Tmt Calon Pegawai
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut PP/SK
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. SK terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 19630505 198303 2 007
: Penata Muda Tk I / III.b
: 01 Oktober 2004
: Jambi, 05 Mei 1963
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jalan : Lingkar Barat III
RT/RW/RK : 19
Desa/Kel : Kenali Besar
Kecamatan : Kotabaru
Kab/Kodya : Kota Jambi
: 01 Maret 1983
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
: PP No. 30 Tahun 2015 Gaji pokok Rp. 3.952.600,-
: Rp. 4.523.100 ,-
: Fungsional Umum
: 3 (tiga) Orang
: SK Pegawai Negeri Sipil Gol. III.b
: 25 Tahun 02 Bulan
: 33 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI/MENGESAHKAN JAMBI , DESEMBER 2016

A.n. DIREKTUR UTAMA PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN,
DIR. UMUM, KEUANGAN & PEN. MEDIK
Ub.
KABAG TATA USAHA

HJ. FITRIYANI, SE, MM JUMAIDAH

PEMBINA NIP. 19630505 198303 2 007
NIP. 19650128 198503 2 002
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA ISTERI/SUAMI NIP/ NIK PEKERJAAN ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /BULAN
LAHIR PERKAWINAN

1 WANHAR Kedaton, 30-06-1961 - PNS 04-05-1985 I -

B. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN

NO NAMA ANAK
TANGGAL LAHIR ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN

1 M. Robi Jambi, 29-07- AK Wanhar Laki-laki Dapat Belum Kawin Mahasiswa -

1995
2 Sri Mulyani Jambi, 07-04- AK Wanhar Perempuan Dapat Belum Kawin Sekolah -
2005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln.Dr.Purwadi KM 9,5 Kenali Besar Jambi
INSTANSI INDUK : Pemda Propinsi Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Suhaimi / Arsis

II. DATA PEGAWAI

1. Nama lengkap : Ahmad Husen,SKM.
2. N I P : 140 212181
3. Pangkat/Golongan : Penata / III c
4. TMT Golongan : 1 Oktober 2005
5 Tempat/Tanggal lahir : Kerinci, 29 Oktober 1967
6. Jenis kelamin : Laki - laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat/Lengkap : Jl.Lingkar Barat Komplek Bougenville Lestari RT 22
Blok DM 11 Kelurahan Kenali Besar, Kec. Kotabaru
Kota Jambi
9. Tmt Calon Pegawai : 1 Maret 1988.
10. Jenis Kepegawaian : PNS.Daerah
11. Status Kepegawaian : PNS.Daerah
12. Digaji menurut PP/SK : PP No 11 Tahun 2003 Gaji pokok Rp.1.124.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. SK terakhir yang dimiliki : SK.Kenaikan Pangkat Gol. III/c
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 07 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 08 Bulan

Mengetahui/Mengesahkan : Jambi , 25 Nopember 2005

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ Ahmad Husen, SKM

PEMBINA TK I NIP:140125403 NIP:140 212 181
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Husen,SKM.

NIP : 140 212 181
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Subbid. Keswamas Promosi dan Pencegahan RS Jiwa
Daerah Provinsi Jambi

Yang diangkat Berdasarkan Surat Gubernur Jambi Nomor : 821.23/66/UP tanggal 6 Juli 2004
terhitung mulai tanggal 28 Juli 2004 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sub.Bid.
Keswama Promosi dan Pencegahan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi
tunjangan jabatan sebagai Kepala Subbid.Keswamas, Promosi dan Pencegahan RSJD Jambi
sebesar Rp.240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal
1 Agustus 2004.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jambi, 25 Nopember 2005

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
1. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
2. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Husen,SKM.

NIP : 140 212 181
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Subbid. Keswamas Promosi dan Pencegahan RS Jiwa
Daerah Provinsi Jambi
Eselon : IV / a

Pada tanggal 27 Juli 2004 telah menduduki jabatan Kasubbid.Keswamas Promosi dan
Pencegahan Berdasarkan Surat Gubernur Jambi Nomor : 821.23/66/UP tanggal, 6 Juli 2004

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jambi, 25 Nopember 2005

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
1. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
2. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN MASIH MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Husen,SKM.

NIP : 140 212 181
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Subbid. Keswamas Promosi dan Pencegahan RS Jiwa
Daerah Provinsi Jambi
Eselon : IV / a

Yang diangkat Berdasarkan Surat Gubernur Jambi Nomor : 821.23/66/UP tanggal 6 Juli 2004
terhitung mulai tanggal 28 Juli 2004 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sub.Bid.
Keswamas Promosi dan Pencegahan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi
tunjangan jabatan sebagai Kepala Sub.Keswamas Promosi dan Pencegahan sebesar
Rp.240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tangal 1 Agustus
2004.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jambi, 25 Nopember 2005

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
1. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
2. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
 C. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT TANGGAL NIP/ NIK PEKERJAAN DAPAT/TIDAK TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN/
LAHIR PERKAWINAN
TUNJANGAN BULAN

1. MARTINI,S.Pd Tj. Pauh, 10 Maret 131145762 PNS Tidak Dapat 10 Maret 1992 Isteri -
19967 Tunjangan

D. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TANGGAL LAHIR ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN
Amha Ulantika Tarutung, Anak Martini,SPd Pr Tdk dpt Belum Kawin Masih -
1. Astri 14-3- 1992 Kandung Tunjangan Sekolah

2, Nopika Dwi Wira. Pd.Siguang, Sda Sda Pr Sda Sda Sda -

H 8-11-1994

3. Atha Suci Tarutung, Sda Sda Pr Sda Sda Sda -

Marghina 12-6-1998
4. Ahmad Dzakki 13 -10-2005 sda sda Lk sda sda sda -
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Widuri Iriastuti,SIP,MM

NIP : 140 080 076
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Subbag Keuangan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Yang diangkat Berdasarkan Surat Gubernur Jambi Nomor : 821.23/66/UP tanggal 6 Juli 2004
terhitung mulai tanggal 28 Juli 2004 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala
Sub.Bagian Keuangan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi tunjangan
jabatan sebagai Kepala Sub.Bagian Keuangan sebesar Rp.240.000,- (Dua ratus empat puluh
ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tangal 1 Agustus 2004.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jambi, 25 Nopember 2005

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
6. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
7. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
8. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
9. Yang bersangkutan
10. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Widuri Iriastuti,SIP,MM

NIP : 140 080 076
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Subbag Keuangan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Pada tanggal 27 Juli 2004 telah menduduki jabatan Kepala Sub.Bagian Keuangan berdasarkan
Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor 821.23/66/UP tanggal 6 Juli 2004 dan pada tanggal
31 Desember 2004 masih menduduki jabatan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan menduduki jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar,
yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Jambi, 31 Desember 2004

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
1. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
2. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
NEILI SYOFIAH
2. Tempat/Tanggal lahir :
Medan baik, 28 Juli 1979
3. Jenis kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Status Kepegawaian :
Calon Pegawai Negeri
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
Fungsional / Analis Farmasi
7. Pangkat/Golongan :
Pengatur / II c
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga :
RSUD Kabupaten Muaro Jambi
9. Masa Kerja Golongan :
03 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
….Tahun…. Bulan Masa Kerja seluruhnya 00
Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp.(80% x Rp.815.000,-) = Rp.652.000,-
11. Alamat/Tempat tinggal : Kompleks Asrama RSJ Daerah Provinsi Jambi
Jl.Dr.Purwadi KM 9,5 Kenali Besar Kota Jambi.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………….sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ……………………..sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

No Nama Isteri Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

/Suami /Anak Kelahiran/ (Umur) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Jambi , Sengeti, 1 April 2005

Rumah Sakit Umum Daerah Kab.Muaro Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.Zalhasrin Ishak Neili Syofiah

NIP:140 354 414 NIP:430 014 259
Catatan :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Umum Daerah Muaro Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Lintas Timur- Sengeti
INSTANSI INDUK : Kantor Bupati Muaro Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Misda Herlina

III. DATA PEGAWAI

1. Nama lengkap : NEILI SYOFIAH
2. N I P : 430 014 259
3. Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
4. TMT Golongan : 1 Januari 2005
5 Tempat/Tanggal lahir : Medan Baik, 28 Juli 1979
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat/Lengkap : Kompleks Asrama pegawai RSJ Daerah Provinsi Jambi
Jl.Dr.Purwadi KM 9,5 Kelurahan Kenali Besar
Kec. Kotabaru
Kota Jambi
9. Tmt Calon Pegawai : 1 Januari 2005
10. Jenis Kepegawaian : PNS.Daerah
11. Status Kepegawaian : PNS.Daerah
12. Digaji menurut PP/SK : (80% x Rp.815.000) = Rp.652.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.652.000,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. SK terakhir yang dimiliki : SK.Calon Pegawai Negeri Sipil
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Sengeti , 5 April 2005

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

DR.ZALHASRIN ISHAK NEILI SYOFIAH

NIP:140 354 414 NIP : 430 014 259
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /BULAN
ISTERI/SUAMI LAHIR PERKAWINAN

B. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TANGGAL LAHIR ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Umum Daerah Muaro Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Lintas Timur- Sengeti
INSTANSI INDUK : Kantor Bupati Muaro Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Misda Herlina

IV. DATA PEGAWAI

1. Nama lengkap : SITI NURUL CHOIRIYAH, Ssi, Apt
2. N I P : 430 014 234
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
4. TMT Golongan : 1 Januari 2005
5 Tempat/Tanggal lahir : Tuban , 25 November 1978
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat/Lengkap : Jalan Platuk Raya no 88 RT 021 Kelurahan Kebun Handil
Kec. Jelutung
Kota Jambi
9. Tmt Calon Pegawai : 1 Januari 2005
10. Jenis Kepegawaian : PNS.Daerah
11. Status Kepegawaian : PNS.Daerah
12. Digaji menurut PP/SK : (80% x Rp.943.700,-) = Rp.754.960,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.754.960,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
16. SK terakhir yang dimiliki : SK.Calon Pegawai Negeri Sipil
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Sengeti , 5 April 2005

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.ZALHASRIN ISHAK SITI NURUL CHOIRIYAH,SSi, Apt

NIP:140 354 414 NIP : 430 014 234
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /BULAN
ISTERI/SUAMI LAHIR PERKAWINAN

1. Bambang Hariyanto M.Bungo 8 Januari 1978 - Swasta 20 September 2002 I

C. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TANGGAL ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN
LAHIR

1. Syahlum Marsha Irbah Yogyakarta, I I Perempuan - - - -

5 September 2003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Dr.Purwadi KM 9,5 Kenali Besar Jambi
INSTANSI INDUK : Pemerintah Provinsi Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Suhaimi

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : Akhmad Suarsa, AMKL
2. N I P : 140 281 206
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II d
4. TMT Golongan : 1 April 2003
5 Tempat/Tanggal lahir : Karang Mendapo, 9 Juli 1968
6. Jenis kelamin : Laki-Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat/Lengkap : Jl. Hutan Kota RT 24 RW 03 No 14 Blok A Perumahan
Mutiara Hijau Kelurahan Kenali Asam Bawah
Kec.Kotabaru Jambi.
Kota Jambi
9. Tmt Calon Pegawai : 1 Maret 1992
10. Jenis Kepegawaian : PNS.Daerah
11. Status Kepegawaian : PNS.Daerah
12. Digaji menurut PP/SK : PP no 11 Tahun 2003 Gaji Pokok Rp.10.34.600,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.,1.154.800, - / bulan Nopember 2005
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. SK terakhir yang dimiliki : Pengatur Tk I / II d
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Jambi , 24 Nopember 2005

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ Akhmad Suarsa,AMKL

PEMBINA TK I NIP:140125403 NIP: 140 281 206
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /BULAN
ISTERI/SUAMI LAHIR PERKAWINAN

1. Rina Afriana S Jambi, 11 April 1976 - URT 12 Mei 1996 I (Pertama) -

B. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TANGGAL ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN
LAHIR

1 Yudhistira Pramanda 16 Juli 1997 AK Rina Afriana S Laki-laki Dapat Belum Kawin Masih sekolah
Tunjangan

2 Bariq Nabil Permana 17 Sept 2005 AK Rina Afriana S Laki-laki Tidak Dapat Belum Kawin Tidak Sekolah
Tunjangan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Dr.Purwadi KM 9,5 Kenali Besar Jambi
INSTANSI INDUK : Pemerintah Provinsi Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Suhaimi

V. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap
2. N I P
3. Pangkat/Golongan
4. TMT Golongan
5 Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis kelamin
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat/Lengkap
9. Tmt Calon Pegawai
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut PP/SK
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. SK terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: Singgih Jarot Santoso,SKM
: 140 180 097
: Penata Muda / III a
: 1 April 2003
: Sidowangi, 19 Juni 1962
: Laki-laki
: Islam
: Jalan Batam Lrg Tukang Jahit RT 09 No 45 Kelurahan
Lebak Bandung Kecamatan Jelutung Kota Jambi
: 1 Maret 1986
: PNS.Daerah
: PNS.Daerah
: PP no 11 Tahun 2003 Gaji Pokok Rp. 10.34.600,-
: Rp.1.287.400,- / bulan
: Fungsional
: 3
: Penata Muda / III a
: 12 Tahun 05 Bulan
: 19 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Jambi , 26 Nofember 2005

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ Singgih Jarot Santoso,SKM

PEMBINA TK I NIP:140125403 NIP: 140 180 097
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /BULAN

ISTERI/SUAMI TANGGAL LAHIR PERKAWINAN

1. Zahnidar, SPd P. Dagang, 17 Apr 1969 140 227 308 PNS 4 Mei 1999 II Rp.1287.000,-

I. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TANGGAL ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN
LAHIR

1. Pandu Pratama Kalbu A 13 Januari 1992 AK I Laki-laki Dapat BK Sekolah

2. Nimas Qurota Ayuni 25 Sept 2000 AK II Perempuan Dapat BK Sekolah

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Husen,SKM.

NIP : 140 212 181
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Subbid. Keswamas Promosi dan Pencegahan RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Yang diangkat Berdasarkan Surat Gubernur Jambi Nomor : 821.23/66/UP tanggal 6 Juli 2004 terhitung mulai tanggal 28 Juli 2004 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai Kepala Sub.Bid. Keswama Promosi dan Pencegahan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi tunjangan jabatan sebagai Kepala
Subbid.Keswamas, Promosi dan Pencegahan RSJD Jambi sebesar Rp.240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 1
Agustus 2004.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar,
yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jambi, 25 Nopember 2005

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,
 Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ
PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
6. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
7. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
8. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
9. Yang bersangkutan
10. Arsip.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Dr.Purwadi KM 9,5 Kenali Besar Jambi
INSTANSI INDUK : Pemerintah Provinsi Jambi
BENDH/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Suhaimi

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : JOKO
2. N I P : 140 305 374
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I, Gol II/ d
4. TMT Golongan : 1 April 2005
5 Tempat/Tanggal lahir : Sebapo / 5 Juli 1974
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat/Lengkap : Perumahan Kotabaru Indah Blok G No 10 Jambi
9. Tmt Calon Pegawai : 1 Maret 1994
10. Jenis Kepegawaian : PNS.Daerah
11. Status Kepegawaian : PNS.Daerah
12. Digaji menurut PP/SK : PP no 11 Tahun 2003 Gaji Pokok Rp. 928.500,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp.1.133.700,- / bulan
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. SK terakhir yang dimiliki : Pengatur Tk I / II d
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 2 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Jambi , 30 Nopember 2005

Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur, Pegawai yang bersangkutan,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ JOKO

PEMBINA TK I NIP:140125403 NIP: 140 305 374
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

NIP : 140 125 403
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Singgih Jarot Santosa,SKM.

NIP : 140 180 097
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / III a
Jabatan : -Pelaksana Keperawatan

Yang diangkat Berdasarkan Surat Gubernur Jambi Nomor : 821.23/66/UP tanggal 6 Juli
2004 terhitung mulai tanggal 28 Juli 2004 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala
Sub.Bid. Keswama Promosi dan Pencegahan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan
diberi tunjangan jabatan sebagai Kepala Subbid.Keswamas, Promosi dan Pencegahan RSJD
Jambi sebesar Rp.240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah) sebulan terhitung mulai
tanggal 1 Agustus 2004.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Jambi, 25 Nopember 2005

Pejabat yang membuat pernyataan,
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Direktur,

Dr.H.Chaery Surjadi Indra M,SpKJ

PEMBINA TK I NIP:140125403

Tembusan :
11. Bendaharwan Gaji RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
12. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jambi.
13. Kepala Biro Kepegawaian Setda Provinsi Jambi
14. Yang bersangkutan
15. Arsip.
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /BULAN

ISTERI/SUAMI TANGGAL LAHIR PERKAWINAN

1. Sri Sunarti, AMK Bajubang, 17 Mei 1977 140 336 013 PNS 6 Juni 2000 I Rp.904.500,-

A. ANAK-ANAK MENJADI TANGGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT STATUS DARI JENIS DPT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TDK PUTUSAN
TANGGAL LAHIR ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN SEKOLAH PENGADILAN

1. Lucky Tiara Kinanti 17 Juli 2004 AK I Perempuan Dapat BK Belum

Sekolah