PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAMBI KECIL
KELURAHAN JAMBI KECIL - KECAMATAN MARO SEBO
Email : Pkmjambikecil@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

Alamat Lengkap Instansi : Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti
Instansi Induk : Pemerintah kabupaten Muaro Jambi
Bendaharawan / Pembuat daftar gaji : Ramadani, SE
1. Nama Lengkap : Umul Hoiro, AM Keb
2. NIP : 198,302,182,005,012,000
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muda Tk I / III b
4. TMT Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / Tanggal lahir : Jambi, 18 Februari 1983
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat Lengkap : Jln. Jend. Sudirman No.82 lorong jelita
RT. 05 Kelurahan Talang Jauh Kecamatan Jelutung
Kota Jambi
9. TMT Capeg : 1-Mar-05
10. Jenis kepegawaian : PNS Daerah Kabupaten yang bekerja pada Kabupaten Muaro
Jambi
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP Nomor 30 tahun 2015 Gaji Pokok sebesar Rp...........
13. Besarnya Penghasilan : Di isi sesuai dengan daftar gaji
14. Jabatan Fungsional / Struktural : Di isi Fungsional / Struktural
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
16. SK terakhir yang di miliki : Pangkat / berkala terakhir
17. Masa Kerja Golongan : Sesuai dengan SK Pangkat terakhir
Masa Kerja Keseluruhan : Terhitung dari SK. Capeg

Keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjagan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui / Mengesahkan Jambi Kecil, 22 Maret 2019

Kepala Puskesmas Pegawai Yang Bersangkutan
H. ISHAK SKM, M. Kes Umul Hoiro, AM Keb
NIP. 196804021995031004 NIP. 1.98302182005012E+017
JAMBI KECIL, 2019
MENGETAHUI : JAMBI KECIL, 2019
KEPALA PUSKESMAS KEPALA SUB. BAG TATA USAHA

H. ISHAK SKM, M. Kes RIDUWANTO, AM Kep

NIP : 196804021995031004 NIP: 198204102009031008
a bersedia di tuntut
mua uang tunjagan

ret 2019
angkutan
5012E+017
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWA

A. Kawin Syah dengan Isteri / Suami

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN

Pns NIP
Non PNS NIK sesuai
KTP

B. Anak - anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaaan send
Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI
STATUS JENIS DAPAT / TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI /
ANAK KELAMIN TUNJANGAN
SUAMI

1.
 NGGUNGAN PEGAWAI )

PENGHASILAN
TANGGAL PERKAWINAN ISTERI / SUAMI
BULANAN

mempunyai pekerjaaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

dak masuk dalam daftar gaji

MASIH TIDAK PUTUSAN

DAPAT / TIDAK SUDAH / BELUM
SEKOLAH / PENGADILAN
TUNJANGAN Kawin Bekerja
KULIAH ( KHUSUS )