PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Jln. Bojong Koneng Bypass No. 254 Telp (0265) 543000, 543123
SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Rancamaya Singaparna
INSTANSI INDUK *) 1 : Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya
PEMBUAT DAFTAR GAJI : LIA MEGASARI, SIP
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : IDA ROYANI, AMK
2. N.I.P *) : 197004101994032002
3. Tempat / Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 10 April 1970
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Tingkat I / III/d
5. SK Dari/tanggal/Nomor *)4 : BUPATI TASIKMALAYA/ 823/KEP.61-BKPLD/X/2010
- terhitung mulai *) : 1 Oktober 2010
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Kp. Cikalapa
RT/RW : 08/02
Desa (Kelurahan) : Tanjung Jaya
Kecamatan : Tanjung Jaya
Kabupaten / Kotamadya : TASIKMALAYA
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD.I /
PNSD.II dpb.II / PNSD.II / PNS. Dpb. Inst. Lain (swasta) / PNS.dppk.Inst.lain (swasta) /
PNSD dpb.Pusat / PNSD.dpk.Pusat **)
10. Status kepegawaian : Capeg / Peg.tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu / Peg.Scoroing / Cuti Luar tanggungan Negara
(Perusahaan daerah) / Peg. Sementara (perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula)
11. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2008
12. SK Dari/tanggal/Nomor *)4 : BUPATI TASIKMALAYA/ 822.3/KEP.397-BKPLD/F-3/III/KGB
a. Gaji Pokok : Rp. 4.108.100
b. Terhitung mulai berlaku : 1 Maret 2012
c. Besarnya penghasilan :
13. Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL
14. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ORANG
15. Masa Kerja Golongan : 15 TAHUN 07 BULAN
16. Masa Kerja keseluruhan : 25 TAHUN 09 BULAN

KETERANGAN :
* ) 1. Instansi induk ialah insatnsi asal dari mana Pegawai ybs.mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tdk
langsung
* ) 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
* ) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
* ) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok Yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
* *)- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
* *)- dpk. I/II + dipekerjakan pada Derah Tingkat I/II
* *)- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
* * *) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN
NO TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN PENGHASILAN
SUAMI KE ISTRI / SUAMI
1 WAWAN GUNAWAN Tasikmalaya,12-8-1970 Wiraswasta - 25-12-1994 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
a. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
b. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

TEMPAT/ STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK NAMA AYAH / IBU
TGL.LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1

2 HILYAH NAFISAH Tasikmalaya,16-01- AK Wawan G/Ida R PEREMPUAN DAPAT MASIH SEKOLAH -

2003
3 VIKA FIKROTUSSALIMAH Tasikmalaya,31-01- AK Wawan G/Ida R PEREMPUAN DAPAT MASIH SEKOLAH -
2015

C. SPESIMEN – PEGAWAI
TANDA-TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan Tasikmalaya, Januari 2020
Kepala Kantor / Satuan Kerja Pegawai Yang Bersangkutan
RSUD SMC KAB. TASIKMALAYA

IDA ROYANI, AMK

dr. H. Iman Firmansyah, M.MKes NIP. 197004101994032002
NIP. 197305312002121002