PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

Jalan Jend. A. Yani No. 1 Telephone 429800, 429801, 429803

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

ALAMAT INSTANSI : Jl. PARAHIYANGAN NO. 39 KARAWANG

INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

I. D A T A P E G A W A I :

1. Nama Lengkap : ENDANG SUGIARTO

2. N I P *)2 : 480 111 113 / 19720930 199203 1 004
3. Tempat Tanggal Lahir : BEKASI, 30 SEPTEMBER 1972
4. Pangkat Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK.1 / IIIB
5. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : BUPATI/04 AGUSTUS 2008/
- Terhitung Mulai *)3 : 01 OKTOBER 2008
7. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9. Alamat Lengkap : DUSUN CIBARUSAH
RT/RW. 02/01
Desa. GEMPOLKARYA
Kec. TIRTAJAYA
Kab. KARAWANG
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut PP 11/2011 dengan :
- SK dari / Tgl / Nomor *)4 : BUPATI/03 JANUARI 2011/822.3/287/Kepeg.
- Gaji Pokok : 2.400.000
- Terhitung Mulai berlaku : 01 MARET 2011
13. Besarnya Penghasilan : 3.256.113
14. Jabatan Struktural /Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 0 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 2 Bulan

KETERANGAN :
* )1 1 Instansi Induk adalah Instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
* )2 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
* )3 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (ruang)
* )4 4 Surat Keputusan yang menunjuk gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
 II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
1. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANDA TANGAN
TEMPAT ISTRI/SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI
TGL. LAHIR KE

1. SUHARTINI KARAWANG, 17-08-1972 PNS 19720817 199203 2 008 15-04-1992 1 2.793.900

2. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA ) Yaitu :

- Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji
- Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk Daftar Gaji

PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU PENGADILAN
TGL. LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
( Khusus Anak Angkat )
PEREMPU
TRESNA DEWI SUGIARTO 10-01-1993 A.K ENDANG SUGIARTO / SUHARTINI DAPAT KULIAH
1 AN

SOHIL FIQHI
08-07-1999 A.K ENDANG SUGIARTO / SUHARTINI LAKI-LAKI DAPAT SEKOLAH
2 HADIPRAYOGA

3. S P E C I M E N - P E G A W A I

TANDA TANGAN PARAF

Photo

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku dan mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengesahkan, Karawang, Februari 2011

Kepala UPTD Puskesmas Tirtajaya Pegawai Yang Bersangkutan
Dinas Kesehatan Kab. Karawang

EKO SUSANTO,MMKes. ENDANG SUGIARTO

NIP. 19681207 199202 1 001 NIP.19720930 199203 1 004