Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Jalan Bojongkoneng No. 2564 Tlp. 543000
SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SINGAPARNA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. KH Ruchiat Komplek SD Sukasenang Cipakat
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PEMDA KAB. TASIKMLAYA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : DODI FERMANSYAH, S.Pd
2. NIP *)2 : 19810710 200604 10 006
3. Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 10 JULI 1981
4. Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA TK.1/ III d
5. Jabatan : GURU DEWASA TK 1
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : BKPLD/26.07.2006/821/KEP.53/BKPLD/2006
- Terhitung mulai *) 3 : 01 – APRIL – 2014
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : KAMPUNG EUREUN MOYAN
RT/RW (RK) : 002/003
Desa / Kelurahan : SUKAMANAH
Kecamatan : CIGALONTANG
Kabupaten : TASIKMLAYA
10. Jenis Kepegawaian : PNSD. Dpk II
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut PP. 34/2004 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : BKPLD/823/Kep.25.3-BKPLD/IV/2014
- Gaji Pokok : Rp. 2.802.700
- Terhitung mulai berlaku : 01 APRIL 2014
13. Besarnya penghasilan : Rp. 3.647.100
14. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU DEWASA TK.1
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2
16. Masa Kerja Golongan : 00 Thn. 09 Bln.
17. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Thn. 09 Bln.

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
KAWIN KE ISTERI/SUAMI
1 TATI SUGIARTI TASIKMALAYA, 26-12-1985 - - 15 – MARET - 2008 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 ALFA NUR SHIDIQ TASIKMLAYA, 12/01/2009 AK DODI F/ TATI S LAKI-LAKI TK
2 ZAKIA AMIRA TASIKMLAYA, 12/06/2010 AK DODI F/ TATI S PEREMPUAN TK
3
4
5
6
7
8

C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Tasikmlaya, 02 Januari 2015

Kepala Kantor / Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan

........................................ DODI FERMANSYAH, S.Pd

NIP .................................. NIP 198107102006041006