Format D.

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Syeh Nawawi Al-Bantani Ds/Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Telp. ( 0254 ) 8490911, 8491118

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. SYEH NAWAWI AL-BANTANI SERANG
BANTEN
INSTANSI INDUK *)1 : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : ANNISA RUMILASARI, Amd.OT

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Edi Sudrajat
2. N I P *)2 : 19890725 201903 1 011
3. Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 25 Juli 1989
4. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
5. Jabatan : Fungsional Umum
6. SK. dari/Tanggal/Nomor : Gubernur Banten/ 29 Maret 2019 /800/KEP.77-
BKD/2019
3
- terhitung mulai *) : 01 Maret 2019
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap :
RT/RW (RK) : 004/001
Desa (Kelurahan) : Citangkil
Kecamatan : Citangkil
Kota : Cilegon
10. Jenis Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
11. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil.
12. Digaji menurut PP. 34/14 dengan
- SK. Dari/Tanggal/Nomor *)4 : Gubernur Banten/ 29 Maret 2019 /800/KEP.77-
BKD/2019
- Gaji Pokok : Rp. 1.965.360,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 Maret 2019
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.965.360,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN :
*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaia secara langsung maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. pengangkatan pegawai yang
bersangkutan.
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan ruang.
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang
sedang berjalan.
**). Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN

NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI
1 Euis Sari Kartini Serang, 21-07-1994 IRT - 25-09-2016 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DAPAT/TIDAK PUTUSAN
STATUS JENIS MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU TUNJANGAN PENGADILAN
ANAK KELAMIN SEKOLAH/KULIAH
(Khusus Anak Angkat)
1 Ayunda Nabila Cilegon, 04-08-2017 AK Edi Sudrajat Perempuan Dapat Belum Sekolah

C. SPESIMEN – PEGAWAI TANDA – TANGAN PARAF

Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Serang. Mei 2019

Plt. Direktur Pegawai yang bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Banten

dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd Edi Sudrajat, S.Kep., Ners

NIP. 19620518 199909 2 001 NIP. 19890725 201903 1 011