PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Sunan Drajat No. 10 Sumber Telp. (0231) 321 266
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM-PTK TAHUN 2023)

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. SUNAN DRAJAT NO. 10 SUMBER
1
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KABUPATEN CIREBON

1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : JAMHURI
2
2. N I P *) : 19640529 198803 1 007
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Kuningan, 29 Mei 1964
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / Iva
5. SK. Dari/ Tanggal/ Nomor : GUBERNUR JABAR / 02-09-2009/823.4/Kep.776-B/BKD/2009
3
- Terhitung mulai *) : 01/09/2009
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/ Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Blok 1
RT/RW (RK)RT : 02/02
Desa (Kelurahan) : Cikalahang
Kecamatan : Dukupuntang

9. Jenis Kepegawaian : PNSD (PNS Daerah)

10. Status Kepegawaian : Peg. Tetap (PNS)
11. Gaji menurut PP 15/2019 dengan
4
- SK Dari / Tgl. Nomor *) : PEMKAB. CIREBON/ 822.4/348/BKPSDM/2019
- Gaji Pokok : Rp. 4.699.300
- Terhitung Mulai Berlaku : 01/03/2021
12. Besarnya penghasilan : Rp. 5.234.000
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
14. Jumlah Keluarga tertanggung : K.1/0/1/2
15. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 10 Bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 10 Bulan
17. Unit Kerja : SDN 1 MANDALA

KETERANGAN :
1
*) . Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepagawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Istilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat keputusan yang menunjuk Pangkat/ Golongan (Ruang)
4
*) . Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) – dpb. Prop / Kab = diperbantukan pada Propinsi / Kabupaten.
– dpk. Prop / Kab = dipekerjakan pada Propinsi / Kabupaten.
– dpb. = diperbantukan ; dpk. dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu

Dicetak Tanggal : 02 Januari 2023 Oleh : Korwil Bidik Kec. Dukupuntang

1
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA) A.
KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ ISTRI
TEMPAT / TGL. ISTRI/ SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/ SUAMI PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
LAHIR KE ISTRI/ SUAMI
1 Rp.-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak yang dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan / belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

STATUS JENIS DAPAT TIDAK MASIH/ TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

No NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN Sekolah / Kuliah (khusus anak angkat)

1 MARIYA AL QIBBTIYAH Cirebon, 17-01-2001 ak JAMHURI/SUSI P Tidak SEKOLAH MARIYA AL QIBBTIYAH

2 ALYDA MAQRIZ AN-NAHWA Cirebon, 27-01-2006 ak JAMHURI/SUSI P Tidak SEKOLAH ALYDA MAQRIZ AN-NAHWA

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Foto
3x4

Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengambil semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Dukupuntang, 02 Januari 2023

Mengetahui/ Mengesahkan :
Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar Pegawai yang bersangkutan,
Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon

ADE KANDAR, S.Sos JAMHURI, A.Ma.Pd

NIP. 19670414 199103 1 008 NIP. 19640529 198803 1 007
98204 1 003

Dicetak Tanggal : 02 Januari 2023, Oleh : Korwil Bidik Kec. Dukupuntang

2
DIBUAT BOLAK BALIK

Dicetak Tanggal : 02 Januari 2023, Oleh : Korwil Bidik Kec. Dukupuntang

3