PEMERINTAH PROPINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jl. Syeh Nawawi Al Bantani Serang –Banten Tel/Fak : (0254) 267066

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. RAYA CILELES-BOJONG MANIK KM.05 KP. TASARI DS.
PARUNGKUJANG KEC.CILELES KAB.LEBAK - BANTEN
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI*)1 : SANTI WAHYUNI

1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Rika Adhariantini
2. NIP*)2 : 199604282020122023
3. Tempat / Tanggal Lahir : Lebak, 28 April 1996
4. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda (III/a)
5. Jabatan : Guru
6. SK dari/Tanggal/Nomor 813/KEP.01-BKD/2021
- Terhitung mulai *)3 : 01-12-2020
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kebangsaan : Islam/indonesia
9. Alamat Lengkap Jalan : Kp.Rancagawe
RT/RW : 1/1
Desa/Kelurahan : Cikatapis
Kecamatan : Kalanganyar
Kabupaten : Lebak
Provinsi : Banten
10. Jenis Kepegawaian : Calon Pegawai Negri Sipil
11. Setatus Kepegawaian : Calon Pegawai Negri Sipil
12. Digaji Menurut
PP.15/2019 dengan
a. SK. Dari/Tgl. : 01 Desember 2020, 813/KEP.01-BKD/2021
b. Gaji Pokok : 2.063.520
c. Terhitung mulai : 01 Desember 2020
Berlaku

13. Besarannya Penghasilan : Rp. 2.063.520

14. Jabatan : Guru
15. Jumlah keluarga :2
Tertanggung
16. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun : 0 bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun : 10 bulan

KETERANGAN
*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*). 3. Surat keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang)
*). 4. Surat keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan.
**). - dpt. I/II = diperbantukan pada daerah tingkat I/II
**). - dpt. I/II = dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
**). - dpt = diperbantukan
A. KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB

KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TEMPAT TGL TANGGAL
N NAMA ISTRI/SUAMI NIP SUAMI KE PENGHASILAN TANDA TANGAN
LAHIR KAWIN
O

1 ABDUL GOFAR LEBAK, 23 JUNI 1997 - 22 FEBRUARI 2020 1 3.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini :
 Anak kandung (AK) anak tiri (At) anak angkat (Aa) Yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
 Anak kandung (AK) anak tiri (At) anak angkat (Aa) Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

PUTUSAN
N TEMPAT SETATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU
O TGL LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)

1 MIQDAD KHALID ABDRIAN LEBAK, 22 AGUSTUS 2021 AK ABDUL GOFAR L DAPAT TIDAK SEKOLAH -

C. SPESIMEN - PEGAWAI TANDA TANGAN FARAF

Pas Foto

3x4

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya siap bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan siap mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Lebak, 11 November 2021

Mengetahui/Meneyetujui
a.n Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Banten
Sekertaris

Rika Adhariantini
NIP. 199604282020122023
MUHAMAD TAQWIM SN,S.Pd.,SE.,MAK
NIP. 19710523 200012 1 002