KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Wayan Chintia Yunita

Tempat, Tanggal Lahir : Dipasena Agung, 01 Juni 1993

No. Induk : 1140

Nama Orang Tua : Ketut Ray

No. Seri Ijazah : DN-12 Dd 0095265

Sesuai dengan keterangan tersebut diatas bahwa yang bersangkutan adalah benar terdaftar sebagai
siswa SD Negeri 02 P.K. Purna Jaya Kec. Banjar Agung tamat pada Tahun Pelajaran 2004/2005.
Sehubungan dengan adanya regroufing (perubahan) nama sekolah, berikut ini adalah Tahun
Regroufing (Perubahan) Sekolah:

No. Nama Sekolah Tahun No. Surat Keputuan Keterangan

Berdiri (Regroufing)

Tulang Bawang, 10 Januari 2019

Kepala Sekolah

___________________________

NIP: