SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA

PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang menerangkan dan bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Nama Badan Usaha :

Menyampaikan bahwa kami ingin mengajukan permohonan pengundurkan

diri karyawan kami dari program Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN / APBD dan
berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah di Perusahaan kami
sebanyak ..... jiwa (data karyawan terlampir).

Terhitung mulai tanggal karyawan kami mengundurkan diri, kewajiban

untuk membayar iuran sebagai peserta program Jaminan Kesehatan yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami
sebagai pemberi kerja sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan
sendiri serta tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

.................., ...............................20...155

(Materai 6000)

...............................................................
 (___________)
Cap + ttd
Pimpinan

Format Rekap Peserta dan Keluarga yang Belum Terdaftar Di Badan Usaha
No Nama Lengkap No Kartu (jika ada) NIK (KTP) PISA Gaji NIP Faskes
Format Rekap Peserta yang sudah terdaftar, namun Keluarga Belum Terdaftar Di Badan Usaha
No Nama Lengkap No Kartu NIK (KTP) PISA Nama Penaggung No Kartu Penaggung Faskes