SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI TUNGGAKAN/KREDIT MACET KE BANK

BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA MARGALAKSANA
KECAMATAN SUMEDANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Islam..
Alamat : .......................................................................................
RT. ......../RW.........., Desa Margalaksana,
Kecamatan Sumedang Selatan,
Kabupaten Sumedang, Jawa Barat.
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mempunyai
Tunggakan/Kredit macet ke Bank.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Margalaksana.

Margalaksana, ……………………. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10. 000,-

________________________

Mengetahui :
Camat Sumedang Selatan, Kepala Desa Margalaksana,

Drs. HERRY DEWANTARA .............................................

NIP. 19670507 199403 1 010