Pekanbaru, 30 November 2017

11 Rabiul Awal 1439 H

Nomor : 038/DIR/01/III/1439 H
Perihal : Permohonan Hak Akses Pengguna Manifes Elektronik (FESTRONIK)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses

pengguna manifes elektronik (FESTRONIK) sebagai:

Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : Dra. Hj. Eniwati Khaidir, MAg.

2. Jabatan : Direktur Utama PT. Syifa Utama

3. Alamat dan/atau : Jalan Melati No.60, Kelurahan Harjosari,

domisili Kecamatan Sukajadi, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau,
Kode Pos 28122

4. Nomor Telp/ : Telp. (0761) 24242 / Fax. (0761) 35698

Faksimili

5. Alamat e-mail : rsi.ibnusinamkt@gmail.com

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Syifa Utama

2. Alamat Perusahaan : Jalan Melati No.60, Kelurahan Harjosari,

Kecamatan Sukajadi,Kota Pekanbaru, Provinsi Riau,
Kode Pos 28122

3. Alamat Lokasi : Jalan Melati No.60, Kelurahan Harjosari,

Kegiatan Kecamatan Sukajadi, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau,
Kode Pos 28122

4. Nomor Telp/ : Telp. (0761) 24242 / Fax. (0761) 35698

Faksimili

5. Alamat e-mail : rsi.ibnusinamkt@gmail.com

6. Bidang : Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Usaha/Kegiatan

7. Akta Pendirian : Pengesahan Akta Pendirian PT. Syifa Utama, salinan Akta
Perusahaan/Akta Nomor : 2, tanggal 2 April 2005 oleh Notaris Zulfakhri, SH,
Perubahan MH. Oleh Kementerian Hukum dan HAM RI No. C-22115
HT.01.01.TH.2005, tanggal 10 Agustus 2005

8. NPWP : 02.439.647.5-218.000

9. Nomor Izin : Izin Lingkungan, No. : Kpts.800/BLH/TL-AMDAL/82

Lingkungan/Izin
Pengelolaan Limbah
B3/ Rekomendasi
Pengangkutan
Limbah B3

10 Nama dan Nomor : Guruh Saputra (No. Hp. 081275251581)

Telepon yang Bisa
Dihubungi
Formulir 3. Identitas Administrator FESTRONIK

1. Nama : Guruh Saputra

2. Jabatan : Supervisor Kesehatan Lingkungan RSI Ibnu Sina

Pekanbaru

3. Alamat dan/atau : Jalan Melati No.60, Kelurahan Harjosari,

Domisili Kecamatan Sukajadi, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau,
Kode Pos 28122

4. Nomor Telp/ : Telp. (0761) 24242 / Fax. (0761) 35698 / No. Hp.
Faksimili 081275251581

5. Alamat e-mail : guruhsaputrarsi@gmail.com

6. Nomor Identitas : No. KTP. 1471122408810001

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. Syifa Utama

mtr 6000

Dra. Hj. Eniwati Khaidir, MAg.

Direktur Utama
 SURAT KUASA
PENUNJUKAN ADMINISTRATOR HAK AKSES FESTRONIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. Eniwati Khaidir, MAg.
Jabatan : Direktur Utama PT. Syifa Utama
Alamat : Jl. Melati No. 60 Kecamatan Sukajadi, Pekanbaru-Riau
Telp. : (0761) 24242
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Guruh Saputra
Jabatan : Supervisor Kesehatan Lingkungan RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Alamat : Jl. Melati No. 60 Kecamatan Sukajadi, Pekanbaru-Riau
No. KTP : 1471122408810001
Email : guruhsaputrarsi@gmail.com
Telp. : Hp. 081275251581
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

Untuk mendapatkan hak akses penggunaan manifest elektronik (FESTRONIK) sebagai

pengirim limbah B3. Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh PEMBERI KUASA dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta
konsekuensinya (perdata ataupun pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat
Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya PEMBERI KUASA.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, November 2017

Rabiul Awal 1439 H

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

mtr 6000

Guruh Saputra Dra. Hj. Eniwati Khaidir, MAg.