RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. Sutomo No.94 Padang

Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

Padang, 29 November 2017

Nomor : 17/PH/ADM/RSIA-C/XI/2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan hak akses pengguna manifes elektronik (FESTRONIK)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses pengguna manifest
elektronik (FESTRONIK) sebagai:
Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : Dr. Kharisma Rosa, MARS

2. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik

3. Alamat : (Nama Jalan/Gedung : Komplek PU Pengairan Blok A no.3

dan/atau Desa/Kelurahan : Alai Parak Kopi
domisili Kecamatan : Padang Utara
Kabupaten/Kota : Padang
Provinsi : Sumatera Barat
Kode Pos : 25139
4. Nomor Telp/ :
Faksimili 08116613444

5. Alamat e-mail : kharisma.rosa@gmail.com

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. Sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. FIFA MEDIKA

2. Alamat Perusahaan : Jl. Belakang Pasar Mudik No. 20B

3. Alamat Lokasi : Jl. Dr. Sutomo No.94 Marapalam Padang

Kegiatan

4. Nomor Telp/ :
(0751) 38846 / (0751) 841286
Faksimili

5. Alamat e-mail : rsbcicik@gmail.com

6. Bidang :
Pelayanan Medis RSIA
Usaha/Kegiatan

7. Akta Pendirian : 09.-

Perusahaan/Akta
Perubahan

8. NPWP : 03.146.930.7-201.000

9. Nomor Izin : 660/12/Pedal-BPDL/I-2011

Lingkungan/Izin
Pengelolaan Limbah
B3/ Rekomendasi
Pengangkutan
Limbah B3

10 Nama dan Nomor :

Telepon yang Bisa (0751) 38846
Dihubungi
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. Sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

Formulir 4. Identitas Administrator FESTRONIK

: Lusi Meyliza
1. Nama

2. Jabatan : Kesehatan Lingkungan

: (Nama Jalan/Gedung : Jalan Dakota

Desa/Kelurahan : Dadok Tunggul Hitam
Alamat dan/atau Kecamatan : Koto Tangah
3.
Domisili Kabupaten/Kota : Padang
Provinsi : Sumatera Barat
Kode Pos : 25176

4. Nomor Telp/ Faksimili : 082283038952

5. Alamat e-mail : mansonia_08@ymail.com

6. Nomor Identitas : 1371115705900004

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PEMOHON

(dr. Kharisma Rosa, MARS)

DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. Sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

SURAT KUASA PENUNJUKAN

No.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kharisma Rosa, MARS

Jabatan : Direktur

Memberi kuasa kepada :

Nama : Lusi Meyliza, Amd.KL

Jabatan : Kesling

Untuk ditunjuk sebagai administrator festronik untuk Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik.

Demikianlah surat kuasa penunjukan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang ditunjuk,

dr.Kharisma Rosa, MARS Lusi Meyliza, Amd.KL

Direktur RSIA Cicik Kesling