RUMAH SAKIT

HERMINA PEKANBARU
Jl. Tuanku Tambusai, RT/RW 03/02 Kel. Delima, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (Hunting), Fax. (0761) 8411919
Website : www.herminahospitals.com

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Di Tempat

Perihal : Surat Permohonana Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Diagnostik

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin pelayanan Radiologi Diagnostik.

Nama Instansi : RS Hermina Pekanbaru

Alamat : Jl. Tuanku Tambusai , RT/RW 03/02 Kel. Delima Kec.

Tampan, Kkota Pekanbaru

Nama Direktur : dr.Firdaus Nurdin

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Surat Permohonan bermatrei Rp 6000

2. Kartu Identitas Pemohon dan Foto copi NPWP

3. Akta Pendirian dan Sk Pengesahan

4. Profil Radiologi dan data ketenagaan

5. Foto Copi Ijazah, STR dan SIKR radiografer dan Foto Copi Ijazah, STR, dan SIP
Dokter Spesialis

6. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6000 yang menyatakan kesediaan
sebagai penanggung jawab di Tempat radiologi
 RUMAH SAKIT

HERMINA PEKANBARU
Jl. Tuanku Tambusai, RT/RW 03/02 Kel. Delima, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (Hunting), Fax. (0761) 8411919
Website : www.herminahospitals.com

7. Surat Penunjukan sebagai dokter penanggung jawab

8. Surat Pernyataan di atas kertas bermatrei Rp 6000 radiografer yang

menyatakan kesanggupan sebagai tenaga disarana radiologi

9. Surat Pernyataan di atas matrei Rp. 6000 dari pembrakarsa/pemilik yang

menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku dibidang kesehatan

10. Rekomendasi dari puskesmas dan Sop Radiologi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 04 Maret 2020

RS Hermina Pekanbaru

Direktur

dr. Firdaus Nurdin.