SURAT-PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : dr.Rambu Ana

NIK : 5311016802870001

NIP : 19870228 201503 2 002

NA IDI :

Status Kepegawaian : ASN

Unit Kerja Asal/Instansi Pengusul : Puskesmas Waingapu/Dinas Kesehatan Kabupaten

Sumba Timur

Peminatan : Peserta Program Bantuan PENDIDIKAN DOKTER

SPESIALIS

Program studi Fakultas Kedokteran : Patologi Klinik

Universitas : Diponegoro

Alamat ( sesuai KTP) : Jln. Jend.Soeharto No 13, RT/RW 014/004,

Kel.Hambala, Kec. Kota Waingapu, Kabupaten Sumba
Timur-NTT

Alamat Domisili : Jln. Jend.Soeharto No 13, RT/RW 014/004,

Kel.Hambala, Kec. Kota Waingapu, Kabupaten Sumba
Timur-NTT

e-mail : dr.rambuana@gmail.com

Nomor Handphone : 081238065565

Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis-subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bersedia memberikan kuasa kepada Kementrian Kesehatan C.q Direktur Jenderal

Tenaga Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR
dokter spesialis /dokter subspesialis setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter
Spesialis. Dan akan diserahkan kepada saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas ( SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program
Pndidikan dokter Spesialis- Subspesialis
3. tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik baik sebelum Sk penetapan
diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbikan sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis saya tidak berstatus sebagai CPNS.
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis saya tidak sedang proses pindah penugasan.
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi
pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. selama menjadi peserta Pendidikan Dokter Spesialis Kemenkes saya tidak terikat
pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-sub spesialis dengan institusi
atau lembaga lain.
9. Saya bersedia untuk mengikuti kepersertaan BPJS-Jamsostek (JKM dan JKK) setelah
saya dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan
dokter spesialis- subspesialis.
10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RS
pengusul RSUD Umbu Rara Meha Kab/Kota Sumba Timur/Waingapu Provinsi Nusa
tenggara Timur / diseluruh wilayah Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah diseluruh wilayah Indonesia ( bagi
pasca penugasan khusus nusantara sehat)
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka
11 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
oleh kementrian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis
diseluruh indonesia.
14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11
dan 12, saya bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam Permenkes RI
Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh institusi Pendidikan dan
Kementrian Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan diatas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Waingapu, 14 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr.Rambu Ana
 SURAT-PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : dr.Rambu Ana

NIK : 5311016802870001
NIP : 19870228 201503 2 002
Alamat (sesuai KTP) : Jln. Jend.Soeharto No 13, RT/RW 014/004,
Kel.Hambala, Kec. Kota Waingapu, Kabupaten Sumba
Timur-NTT
Alamat Domisili : Jln. Jend.Soeharto No 13, RT/RW 014/004,
Kel.Hambala, Kec. Kota Waingapu, Kabupaten Sumba
Timur-NTT
Fakultas Kedokteran : PATOLOGI KLINIK
Universitas : DIPONEGORO
Alamat Email : dr.rambuana@gmail.com
No Telp& HP : 081238065565

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan Dokter
Spesialis/ Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan. Setelah menyelesaikan Program
Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kemeterian Kesehatan, SAYA bersedia
ditempatkan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kab/Kota/Provinsi diseluruh wilayah
Indonesia.
Apabila Kabupaten/Kota dan Provinsi yang dipilih ternyata telah penuh atau karena sebab
lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di provinsi
tersebut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dokter diseluruh Indonesia.
Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian, maka saya bersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2018
tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis. Apabila saya melanggar
segala ketentuan diatas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas bermaterai cukup
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 14 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr.Rambu Ana
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS WAINGAPU

Jln. Ahmad Yani No., - Waingapu

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa,
Nama : dr.Rambu Ana
Tempat& Tanggal Lahir : Semarang, 28 Februari 1987
Pangkat/ Golongan : PENATA/ IIIc
NIP : 19870228201503 2 002
NIK : 5311016802870001
Jabatan : Dokter Puskesmas Waingapu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Adalah benar
1. Tidak dalam proses indah/mutasi kerja
2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/ Program Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program
Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Waingapu, 14 Juni 2022

Atasan Langsung

Tjokorda G.A. Dhanuja

 SURAT PERNYATAAN SUAMI CALON PESERTA

PROGRAM DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini suami calon peserta Program Bantuan Pendidikan Program
Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini :

Nama : Endal Kambarulela,SE

NIK :
No. Telpon : 081246378208
Alamat Korespondensi : Jln. Jend.Soeharto No 13, RT/RW 014/004, Kel.Hambala,
Kec. Kota Waingapu, Kabupaten Sumba Timur-NTT
Alamat Keluarga : Jln. Pramuka

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN calon Peserta Program
Dokter Spesialis-Subspesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai
peraturan perundang-undangan. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini

Nama : dr.Rambu Ana

NIK : 5311016802870001
Status Kepegawaian : PNS
Institusi Pendidikan/Program studi : Universitas Diponegoro/ Patologi Klinik
Rumah sakit pengusul : Rumah Sakit Umum Umbu Rara Meha
Propinsi Pengusul : Nusa Tenggara Timur

Apabila tidak melaksanakan/ ingkar maka bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Yang Membuat pernyataan

Mengetahui

dr.Rambu Ana Endal Kambarulela,SE

 SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER

SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Rambu Ana

Program Studi : Patologi Klinik
Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro
Alamat : Jln. Jend.Soeharto No 13, RT/RW 014/004, Kel.Hambala, Kec. Kota
Waingapu, Kabupaten Sumba Timur-NTT

Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan

Nama : Direktur penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Tenaga

Kesehatan

Alamat :

No. Telp : Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru , Jakarta Selatan