SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama : dr. ELSY PRAMITHA SARI
NIP : 19891122 201503 2 003
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja Asal / Instansi Pengusul : RSUD Sawahlunto
Peminatan : Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Alamat : Lubang Panjang, Sawahlunto , 27424
No. Telp & HP : 0821 7308 4292
Alamat Keluarga : Lubang Panjang, Sawahlunto, 27424

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan

PPDS/PPDGS Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis setelah menyelesaikan
PPDS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Kementerian Kesehatan C.q
Badan PPSDM Kesehatan dan akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program
Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/pendidikan dokter
subspesialis**
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan
ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
5. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan
Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
6. Selama menjadi peserta PPDS/PPDGS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan
biaya pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis/ dokter sub spesialis dengan
Institusi atau lembaga lain.
7. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan
PPSDMK dan unit pengusul paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan
Program Pendidikan, dengan melampirkan berkas pengembalian.
8. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD
Sawahlunto Kota Sawahlunto Provinsi Sumatera Barat.
9. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 8
ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis
dan dokter gigi spesialis-subspesialis di seluruh Indonesia.
10. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 8 dan
9, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur
dalam Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis.
11. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan
Kementerian Kesehatan.
12. Saya mengakui bahwa saat saya membuat pernyataan ini, hal ini tidak melanggar Hak
Asasi Manusia (HAM) tetapi apabila saya tidak menjalankan isi pernyataan ini maka
saya telah melanggar Hak Asasi Masyarakat (HAM).
13. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan
Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Sawahlunto, 20 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

( dr. ELSY PRAMITHA SARI )

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Kartini No.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Kode Pos. 27418
Webpage : http://rsud.sawahluntokota.go.id, e-mail : rsudsawahlunto@gmail.com
 SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : /PLYN-RSUD/SWL-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRUL, SKM, MKM
NIP : 19670913 198912 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Sawahlunto

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. ELSY PRAMITHA SARI
Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 22 November 1989
Pangkat/gol : Penata / III c
NIP : 19891122 201503 2 003
Jabatan : Fungsional Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Sawahlunto

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis
sebelumnya karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sawahlunto, 21 Oktober 2020

Kepala Bidang Pelayanan Medis

ASRUL, SKM, MKM

NIP. 19670913 198912 1 001

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Kartini No.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Kode Pos. 27418
Webpage : http://rsud.sawahluntokota.go.id, e-mail : rsudsawahlunto@gmail.com
 SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : /PLYN-RSUD/SWL-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUMVIYANTI, S.Si.,Apt
NIP : 19710423 200604 2 005
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Sawahlunto

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. ELSY PRAMITHA SARI
Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 22 November 1989
Pangkat/gol : Penata / III c
NIP : 19891122 201503 2 003
Jabatan : Fungsional Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Sawahlunto

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis
sebelumnya karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sawahlunto, 21 Oktober 2020

Kepala Seksi Pelayanan Medis

RUMVIYANTI, S.Si.,Apt
NIP. 19710423 200604 2 005

Sawahlunto, 20 Oktober 2020

Kepada Yth.
Direktur RSUD Sawahlunto
di
Tempat
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tugas Belajar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dibukanya pendaftaran program bantuan biaya
pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis untuk Angkatan XXVI (Dua
Puluh Enam) dan dokter sub spesialis Angkatan VIII (Delapan) Kementerian
Kesehatan RI tahun 2020 dan untuk meningkatkan jenjang pendidikan dokter
spesialis, maka dengan ini saya ;
Nama : dr. ELSY PRAMITHA SARI
NIP : 19891122 201503 2 003
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Dokter Umum RSUD Sawahlunto
memohon kepada Bapak untuk dapat memberikan rekomendasi atau izin
mengikuti Seleksi Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis tahun 2020 pada
;
Perguruan Tinggi : Universitas Andalas
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas : Kedokteran Universitas Andalas
Untuk itu, besar harapan saya untuk dapat Bapak berikan persetujuan
permohonan rekomendasi bagi saya untuk melanjutkan pendidikan.
Demikian surat ini saya buat, atas perhatian dan persetujuan Bapak, saya
ucapkan terima kasih.
Yang Memohon

dr. ELSY PRAMITHA SARI

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
NIP. 19891122 201503 2 003

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Kartini No.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Kode Pos. 27418
Webpage : http://rsud.sawahluntokota.go.id, e-mail : rsudsawahlunto@gmail.com
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : /RSUD-SWL/2020

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : dr. ARDIAN AMRI, MARS

NIP : 19750927 200803 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Sawahlunto
Unit Kerja : RSUD Sawahlunto
Kabupaten/Kota : Kota Sawahlunto

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. ELSY PRAMITHA SARI

NIP/NRPTT : 19891122 201503 2 003
Status : PNS/ PASCA PTT/Kontrak BLU (*)
Kepegawaian
Satuan Kerja : Bidang Pelayanan Medis RSUD Sawahlunto
Kabupaten/Kota : Kota Sawahlunto

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (*) dengan

peminatan Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/
Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah Sawahlunto Kota Sawahlunto Provinsi Sumatera Barat
3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan
dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Sawahlunto,
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan 21 Oktober
sebagaimana 2020
semestinya.
Mengetahui
Direktur RSUD Sawahlunto
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kota Sawahlunto

dr. ARDIAN AMRI, MARS

NIP. 19750927 200803 1 001
YASRIL, SKM, MM
NIP. 19621222 198406 1 001

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Kartini No.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Kode Pos. 27418
Webpage : http://rsud.sawahluntokota.go.id, e-mail : rsudsawahlunto@gmail.com
 Sawahlunto, 21 Oktober 2020
Kepada Yth.
Nomor : 800/ /RSUD-SWL/2020
Bapak Kepala BKPSDM
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kota Sawahlunto
di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Penerimaan Calon Peserta Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis (PDS/PDGS)
Angkatan XXVI Kemeterian Kesehatan RI tahun 2021 (surat edaran penerimaan
terlampir), maka sebagai salah satu syarat dan kelengkapan persyaratan untuk
seleksi administrasi adalah adanya surat rekomendasi dari Kepala Badan
Kepegawaian Daerah. Oleh karena itu, melalui surat ini, kami harapkan Bapak
berkenan untuk menerbitkan surat rekomendasi tersebut.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RSUD SAWAHLUNTO

dr. ARDIAN AMRI, MARS

NIP. 19750927 200803 1 001