FORMULIR I

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : dr. Andri Purbianto
NIK : 3578080205850002
NIP(*) : 19850502 201503 1 001
NA IDI : 144746
Status Kepegawaian (**) : ASN / NON ASN
Unit Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSUD Trikora Salakan, Kab. Banggai Kepulauan
Peminatan (**) : Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi Fakultas Kedokteran : Patologi Klinik
Universitas : Universitas Airlangga
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Pulo, Desa Selogabus, Kec. Parengan Tuban
Alamat domisili : Jl. Pucangan 3 no 42 Surabaya
e-mail : andri-purbianto-2020@fk.unair.ac.id
No Handphone : 081222444412
Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya Pendidikan progam bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur Jenderal Tenaga
Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR dokter
spesialis/dokter subspesialis setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis. Dan akan
diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
pada satuan kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan
ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
saya tidak berstatus sebagai CPNS
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
saya tidak sedang proses pindah penugasan
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan
Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. Selama menjadi peserta Pendidikan Dokter Spesialis Kemenkes saya tidak terikat
pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-sub spesialis dengan Institusi atau
lembaga Iain.
9. Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS – Jamsostek (JKM dan JKK) setelah
saya dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan
dokter spesialis-subspesialis
 10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis/DLP saya bersedia ditempatkan di RS
pengusul, RSUD Trikora Salakan, Kabupaten Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah
di seluruh wilayah Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah di seluruh wilayah Indonesia (bagi
pasca penugasan khusus nusantara sehat).
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 11
ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis di
seluruh Indonesia.
14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11 dan
12, saya bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan
yang berlaku.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan
Kementerian Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Surabaya, 15 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai

( dr. Andri Purbianto )

Catatan :
)* Bagi calon peserta ASN wajib diisi
)** Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama : dr. Andri Purbianto
NIK : 3578080205850002
NIP : 19850502 201503 1 001
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Pulo, Desa Selogabus, Kec. Parengan, Kabupaten Tuban
Alamat domisili : Jl. Pucangan 3 no 42 Surabaya
Fakultas Kedokteran : Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas : Universitas Airlangga
Alamat email : andri-purbianto-2020@fk.unair.ac.id
No. Telp & HP : 081222444412

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan. Setelah menyelesaikan Program Pendidikan
Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan, SAYA bersedia ditempatkan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kab/Kota/Provinsi diseluruh wilayah Indonesia.
Apabila Kabupaten/Kota dan Provinsi yang dipilih ternyata telah penuh atau karena sebab
Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka
saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter di seluruh
Indonesia.
Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian, maka saya bersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur peraturan perundangan yang berlaku.
Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari
Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Surabaya, 15 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10000

(dr. Andri Purbianto)

 FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON
PESERTA PROGRAM DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan
Pendidikan Program Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini:
Nama : drh. Siti Eliana Rochmi, M.Si
NIK : 3523095510910003
No. Handphone : 081252848440
Alamat Korespondensi : Jl. Pucangan 3 no 42 Surabaya Kode Pos 60282
Alamat Keluarga : Dusun Pulo, Desa Selogabus, Kec. Parengan, Tuban, Jawa Timur

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN calon Peserta Program Dokter
Spesialis-Subspesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai peraturan perundang-
undangan. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini:

Nama : dr. Andri Purbianto

NIK : 3578080205850002
Status Kepegawaian : ASN
Institusi Pendidikan/ Program studi : Fak. Kedokteran Universitas Airlangga / Patologi Klinik
Rumah sakit pengusul : RSUD Trikora Salakan Kab. Banggai Kepulauan
Propinsi Pengusul : Propinsi Sulawesi Tengah

Apabila tidak melaksanakan / ingkar maka bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya,

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Materai

(dr. Andri Purbianto) (drh. Siti Eliana Rochmi, M.Si)

 FORMULIR 5
SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI
DOKTER SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (nama lengkap dengan gelar) : dr. Andri Purbianto
Program Studi : Patologi Klinik
Institusi Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Alamat : Dusun Pulo, Desa Selogabus, Kec, Parengan, Tuban

Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan

Nama : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
Alamat : Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
No. Telp : 021-7245517

Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis / Dokter Subspesialis (*)
di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama :
Nama (nama lengkap dengan gelar) : dr. Andri Purbianto
Program Studi : Patologi Klinik
Institusi Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Alamat : Dusun Pulo, Desa Selogabus, Kec. Parengan, Tuban
No. HP : 081222444412

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Surabaya, 15 Desember 2022

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa
Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan

Materai

Dra. Oos Fatimah Rosyati, M.Kes dr. Andri Purbianto

NIP 196504181989032002

Keterangan :
(*) = coret yang tidak perlu