CASE BASED DISCUSSION I

Andri Purbianto, dr. / Dr. Puspa Wardhani, dr, Sp.PK(K)

1. IDENTITAS
Nama/ RM : Tn. M.S / 12931244 2 Ruang MRS : Bedah F
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 10-05-2022
Usia : 40 tahun Tanggal KRS : 01-06-2022

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Luka tertutup di kaki
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan kiriman dari PMI. Pasien post
laka lantas, pasien naik motor vs mobil, pasien sadar riwayat pingsan (+)
dengan patah tulang kaki kiri dan nyeri patella kanan. Pasien pengendara
sepeda motor, menabrak mobil dari arah belakang, pasien jatuh kemudian tidak
sadar diri saat kejadian dan tidak tahu mekanisme kejadian. Helm (+), muntah
(-), kejang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : --
Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Cukup, GCS 456 Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Tekanan Darah : 122/78 mmHg SpO2 : 98% (bebas)
Nadi : 98 x/menit Suhu axilla : 37,2oC
Kepala/Leher : anemis (-)/ ikterik (-)/ sianosis (-)/ dispneu (-)
Thorax : Jejas (-), Simetris, Retraksi -/-
Cor: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo: Vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus normal, hepar lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Perabaan dingin setinggi genu Sinistra, CRT > 2 detik, edema -/-
Status Vaskular Ext Inferior (palpasi) :
A. Femoralis ++/++, A. Poplitea ++/sde, A. Dorsalis pedis +
+/sde, A. Tibialis posterior +/sde, perabaan hangat/dingin
setinggi genu sinistra, SpO2 98-99%
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1. Pemeriksaan Laboratorium
27/05 REF.
Hematologi 10-05 11/05 13/05 16/05 18/05 19/05 25/05
RANGE
1 Hb (g/dL) 14,4 9,8 5,3 8,9 11,8 11,1 8,7 10,5 11,0-14,7
2 RBC (x106/µL) 5,10 3,47 1,86 3,14 4,24 4,02 3,09 3,81 3.69 - 5.46
3 Hct (%) 42,5 30,4 15,3 26,2 35,0 34,1 27,3 33,1 P: 35.2-46.7
4 MCV (fL) 83,3 87,6 82,7 83,4 82,5 84,8 88,3 86,9 86.7-102.3
5 MCH (pg) 28,2 28,2 28,5 28,3 27,8 27,6 28,2 27,6 27.1-32.4
6 MCHC (g/dL) 33,9 32,2 34,5 34,0 33,7 32,6 31,9 31,7 29.7-33.1
7 RDW (fl) 41,4 44,5 41,8 43,5 46,1 48,0 49,9 47,9 41.2 - 53.6
8 Plt (x103/µL) 276 248 108 203 293 321 543 449 150-450
9 WBC (x103/µL) 29,39 20,2 18,24 9,77 10,87 16,41 19,31 11,67 3,37-10,0
1 77,8
% Neu 78,5 78,8 77,5 75,2 79,5 90,3 80,2 39,8-70,5
0
1 9
% Lym 13,3 12,7 1,64 6,9 5,2 4,6 9,1 23,1-49,9
1
1 9,9
% Mono 6,9 7,6 10,8 14,7 10,6 4,8 8,2 4,3-10,0
2
1 2,2
% Eos 0,9 0,7 0,3 2,8 4,5 0,1 1,8 0,6-5,4
3
1 1,1
% Baso 0,4 0,2 0,1 0,4 0,2 0,2 0,7 0,3-1,4
4
1 2,5
IG% 1,6 0,16 1,5 0,1 0,23 0,27 0,78
5

REF.
Kimia Klinik 10/05 11/05 13/05 16/05 18/05 19/05 25/05 27/05
RANGE
1 Na (mmol/L) 142 147 129 132 136 146 142 136-145
2 K (mmol/L) 3,5 4,3 4,8 4,3 4,5 5,4 4,4 3.5-5.2
3 Cl (mmol/L) 102 106 90 91 96 100 98 98-107
7,32 8,3 8,5 –
Ca (mg/dL)
4 (8,202) (9,076) 10,1
5 Mg (mg/dL) 2,31 2,64 2,18 1,8- 2,4
6 BUN (mg/dL) 12 15 62 76 62 67 21 7.0-19
7 SC (mg/dL) 1,28 2,07 7,69 7,5 5,19 4,57 1,38 0.6-1.3
8 DBI (mg/dL) 1,08 < 0.2
9 TBI (mg/dL) 1,27 0.2-1.0
10 Alb (g/dL) 4,15 3,35 2,89 3,03 3,05 2,90 2,860 3,06 3,4 – 5,0
11 GDA (mg/dL) 195 210 115 142 117 130 100-126
L: 0-50
SGOT (U/L) 30 163 291 276 247 94
12 P: 0-35
L: 0-50
SGPT (U/L) 25 29 68 107 379 223
13 P: 0-35
14 CRP 0,32 5,57 20,04 17,45 9,88 8,28

Imunologi 10-06 REF. RANGE

Anti-HIV1 <1,00 Non Reactive;
1 Non Reactive
(index) ≥ 1,00 Reactive
 ≤ 0,99 Non reactive
2 HBsAg (index) Non Reactive 1-50 Equivocal
>50 Reactive
≤0,79 Non reactive
3 Anti-HCV Non Reactive 0,80-0,99 Equivocal
≥1 Reactive

Faal Hemostasis 10/05 11/05 12/05 13/05 15/05 REF. RANGE

1 PPT (detik) 14,7 10,7 10,1 9 8,8 11,6-14,5
2 APTT (detik) 27,7 23,9 28,4 26,1 24 28,6-42,2

BGA 10-05 15/5 18/05 REF. RANGE

1 pH 7.38 7,42 7,42 7.35-7.45
2 pO2 (mmHg) 89 167 93 80-100
3 pCO2 (mmHg) 38 31 34 35-45
4 HCO3 (mmol/L) 22,5 20,1 22,1 22-26
5 TCO2 (mmol/L) 23,7 21,1 23,1 23-30
6 Beecf (mmol/L) -2,6 -4,4 -2,4 (-2) - 2
7 SO2 (%) 97 100 97 94-98
8 AaDO2 (mmHg) 13 - 14 0.00-0.00
9 FiO2 (%) 21 21 21 0.00-0.00
10 Temp (oC) 37 37 37 0.00-0.00
<300 Gagal nafas ringan
11 P/F ratio 424 - 443 <200 Gagal nafas sedang
<100 Gagal nafas berat
4.2. Pemeriksaan Mikrobiologi
Kultur Pus (19/05/2022)
Sel PMN : 3+
Pewarnaan Gram
Batang Gram Negatif : 1+
Biakan Aerob Klebsiella pneumonia ssp pneumonia ESBL.
Hasil Uji Kepekaan:
Aminoglicoside: Sulfa-trimethoprime:
Amikacin S Cotrimoxazole R
Tobramycin Trimethoprime
Gentamycin S Tetracyclin
Beta-lactam Penicillin : Tigecyclin R
Astreonam R Chloramphenicol R
Amoxicillin R Macrolide :
Amoxicillin-clavulanic acid I Erythromycin
Ampicillin R Clindamycin
Ampicillin-sulbactam R Daptomycin
Piperacillin R Quinolon :
Ticarcillin Ciprofloxacin R
Penicillin G Norfloxacin
Ticarcillin clavulanate Levofloxacin R
Piperacillin tazobactam I Moxifloxacin R
Oxacillin Lain-lain
Beta-lactam Fosfomycin
cephalosporin Imipenem S
Generasi 1 Meropenem S
Cephazolin R Ertapenem
Generasi 2 Vancomycin
Cefuroxim Linezolid
Generasi 3 Colistin
Ceftazidime R Teicoplanin
Cefotaxime R
Ceftriaxone R
Cefoperazone
Cefoperazone- R
sulbactam
Cefpodoxime
Cefixime
Generasi 4
Cefepime R
4.3. Pemeriksaan Radiologi
Radiologi Hasil Pemeriksaan
- Terpasang external fiksasi dengan screw yang
Foto Femur,
terpasang di os femur kiri bagian distal hingga regio
Genu, Cruris kiri
1 cruris kiri bagian proximal
AP/Lat (Post
- Emfisema subkutis di regio femur kiri bagian distal
Ops 10/05/22)
hingga regio cruris kiri bagian proximal
CT Scan Lower
Extremitas - Erosi di condyles medial femur kiri Pyomiositis kiri
2
Tanpa Kontras - Flatening dan erosi tibial plateau medial kanan
(10/05/22)
- Non displaced fracture of tibial eminence kanan tipe I os
Foto Genu tibia kanan (Meyers and McKeever classification)
Kanan - Terpasang external fiksasi (gips) sepanjang 1/3 distal
3
AP/Lateral os femur kanan hingga 1/3 proximal cruris kanan yang
(10/05/22) tervisualisasi
- Platella baja
5. DIAGNOSIS

 Knee instability sinistra ec suspek ruptur ACL, PCL, MCL, LCL + Lesi
arteri setinggi poplitea sinistra + Closed Fracture Tibial Plateau Dextra
Schatzker Type III + (BTKV) Ruptur total arteri poplitea Sinistra
 AKI (BUN 67 -> 21 SK 4,57 -> 1,38) susp pre renal terkait penyakit dasar
 Anemia (8,9>11,8 > 8.7 > 10,5) normo-normo membaik
 Hipoalbumin (2,9 -> 2,86 ->3,06)
 Peningkatan transaminase non spesifik

6. TERAPI
- Pro debridement + nekrotomy sisi medial m.gastrocnemius POD-10
- Pro ORIF Plating Tibial Plateau Dextra
- Eksternal Fiksasi ekstremitas inferior sinistra
- External fiksasi transgene sinistra
- Fasciotomy regio cruris Sinistra
- IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam
- Inj Metamizole 1 gram/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam (stop tanggal 19/05/22)  ganti Meropenem
- Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb 10
- Diet Tinggi kalori rendah protein 0,6-0,8 gr/kgBB/24 jam
- PO Curcuma 3x1
- PO Omeprazole 2x1
- PO aspirin 1x1 tab
- PO albumin 3x2 tab
- NAC 3x200 mg
- Balans cairan I=O+500 ml
- Monitor produksi urin/ 24jam
- Hindari obat-obatan nefrotoksik seperti NSAID (metamizole)
- Antibiotik sesuai TS BTKV-Orthopedi -Rawat luka ~ TS BTKV
7. RESUME
Laki-laki, 40 th, dengan keluhan patah tulang kaki kiri akibat kecelakaan.
Seketika saat kejadian, pasien tidak sadar diri dan tidak tahu mekanisme
kejadian, memakai helm (+), muntah (-), kejang (-) . Pemeriksaan fisik
menunjukkan : perabaan dingin setinggi genu Sinistra, CRT > 2 detik, edema -/-.
Status Vaskular Ext Inferior (palpasi): Femoralis ++/++, A. Poplitea ++/sde, A.
Dorsalis pedis ++/sde, A. Tibialis posterior +/sde, perabaan hangat/dingin
setinggi genu sinistra, SpO2 98-99%. Pemeriksaan laboratorium didapatkan;
anemia, leukositosis, hipoalbumin, peningkatan BUN, serum kreatinin, enzim
transaminase dan CRP. Hasil analisis gas darah didapatkan mixed alkalosis
respiratorik - asidosis metabolik. Hasil pemeriksaan biakan aerob dari spesimen
pus didapatkan pertumbuhan Klebsiella pneumonia ssp pneumonia yang
resisten terhadap Amoxicillin, Ampicillin, Astreonam, Ampicillin-Sulbactam,
Piperacillin, Cephalosporin generasi 1 (Cephazoline), Cephalosporin generasi 3
(Cefotaxim, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefoperazone-sulbactam), Cephalosporin
generasi 4 (Cefepime), dan Cotrimoxazole, Tigecyclin, dan Chloramphenicol
serta golongan Quinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin dan Moxifloxacin)
8. DISKUSI
8.1. Klebsiella pneumonia adalah bakteri gram negatif non-motil, berkapsul,
menfermentasi laktosa, bersifat fakultatif anaerob yang termasuk dalam famili
Enterobacteriaceae, berbentuk batang yang merupakan flora normal
pada mulut, kulit, maupun saluran pencernaan. Identifikasi K. pneumonia
adalah berdasarkan morfologi dan karakteristik biokimia (Tabel 1). Beberapa
tahun terakhir K. pneumonia menjadi bakteri patogen yang penting pada
infeksi nosokomial yaitu kedua terbanyak setelah bakteri Escherichia coli,
namun juga menjadi salah satu penyebab infeksi dari komunitas yang paling
umum. K. pneumonia merupakan penyebab sebanyak 3 – 7 % infeksi
nosokomial dari seluruh infeksi bakteri, dan dapat menyebabkan pneumonia,
infeksi saluran kencing, infeksi piogenik lainnya, septicaemia, dan diare.
Seluruh strain K. pneumonia resisten terhadap penicillin dan mungkin
menunjukkan pola resistensi terhadap banyak antibiotik karena adanya
enzim multidrug-resistant yang dapat menyebar melalui plasmid
seperti carbapenemase dan cephalosporinase. 1
1
Tabel 1. Hasil pemeriksaan biokimia pada Enterobacetriaceae

Menurut CLSI 2021, K. pneumonia memiliki resistensi intrinsik terhadap ampisilin

dan ticarcillin (Tabel 2). Hal ini sesuai dengan hasil uji kepekaan pada kasus ini,
dimana isolat K. pneumoniae yang tumbuh memiliki resistensi terhadap ampicillin
(ticarcillin tidak diujikan). Pilihan antibiotik yang direkomendasikan oleh CLSI
untuk infeksi akibat K. pneumoniae (Enterobactericeae) dapat dilihat pada Tabel
3. Pasien pada kasus ini mendapatkan terapi injeksi ceftriakson (Cephalosporine
generasi 3), tidak sesuai dengan pilihan terapi antibiotik untuk infeksi K.
pneumoniae ESBL.
Tabel 2. Intrinsik Resistensi pada Enterobaceriaceae menurut CLSI 2021 2

Tabel 3. Kelompok antibiotik yang diterima oleh US Food and Drug

administration untuk penggunaan klinis oleh laboratorium mikrobiologi di United
States2
Pengambilan specimen pus pada luka

Collection Time and Temp.

Specimen
Device and or
Guidelines Transport Storage
minimum vol.

     
Abscess (wound)  

Remove surface exudate by

wiping with sterile saline or
70% ethanol.
 
 Aspirate if possible, or
Swab transport
pass swab deep into ≤ 2h,RT ≤ 24h,RT
system.
Open lesion and firmly
sample lesions
advancing edge.
 Note: If swabs must be
used collect two
swabs 1 for culture
and 1 for Gram stain.
Aspirate abscess wall material
with needle and syringe. Anaerobic
Closed Aseptically transfer all material transport ≤ 2h,RT ≤ 24h,RT
into anaerobic transport system
device.

Cara pengambilan sampel pus :

1. Gunakan teknik tanpa sentuhan: lepaskan perban dengan forsep

2. Dengan tang, ambil spons, celupkan ke dalam garam dan cuci permukaan
luka atau bisul
3. Lepaskan swab dari penutupnya dan rentangkan ujung swab jauh ke
dalam luka dengan hati-hati agar tidak menyentuh tepi kulit yang
berdekatan
4. Lepaskan sumbat dari tabung reaksi dengan media transpor, masukkan
swab ke dalam media transpor dan pasang kembali tutup sumbat tabung
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tille PM. Bailey & Scott’s diagnostic microbiology. St. Louis, Missouri: Elsevier;
2014.
2. CLSI. M100 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibiliity Testing.
31st Editi. 2021.