KASUS 9

Veriza Aprlita (19405021085) Nyai Melati P (19405021118)

Siti Munawroh (19405021090) Ayuk Siti F (19405021119)
Naja Hanifah (19405021105) Rizkyta Rana P(19405021148)
Erna Dwi H (19405021106) Gracia Forentina A (19405021154)
 KASUS
Tn. K masuk RS tanggal 27 April 2020 umur 45 Tahun TB/BB 160 cm /
55 kg, riwayat penyakit HT sejak 1 tahun yang lalu, riwayat pengobatan
Amlodipin, diagnosa saat ini Vomiting Profuse ec CKD + gastritis
+hiperkalemia
Keluhan saat ini Mual muntah sejak 3 hari sebelum MRS, badan
lemas, nyeri perut

Tanggal
Kondisi Klinik

05/5 06/5 07/5

27/4 28/4 29/4 30/4 31/4 01/5 02/5 03/5 04/5
Mual + + + + + + + + + + + +
Muntah + + + +         + +    
Nyeri perut + +   + +       + +    

Sesak dan dada

        +       + +    
panas

Perut panas
        +       + +    
bangun tidur
Tanda-           Tanggal            
tanda vital 27/4 28/4 29/4 30/4 31/4 01/5 02/5 03/5 04/5 05/5 06/5 07/5
Tekanan darah 180/100 160/100 170/100 140/100 140/90 130/90 120/80 140/80 140/80 150/80 160/100 140/60

Nadi (80-100x/min) 88 88 88 84 88 86 84 88 84 84 88 76

RR (16-20x/min) 20 20 24 22 20 22 20 20 20 20 20 20

Suhu (℃) 36,5 36,8 36 36,5 36,5 36,5 36,2 36 36,5 36 36 36

Tanggal
Parameter
27/4 28/4 30/4 3/5
WBC (4 – 10 x 10 /UL)
3
7,6   7,3 7,5
RBC (3,5 – 5 x 106/UL) 2,17   2,01 1,88
HGB (12 – 16 g/dL) 9,3   9,7 9,4
HCT (37 – 54%) 28,2   27,3 26,6
GDA (< 200 mg/dL) 133     91
BUN (10 – 24 mg/dL) 114,1   85 126
Creatinin (0,5 – 1,5 mg/dL) 8,7   5,5 5,5

Na (135 – 145 mmol/L) 137 133,1   125,7

K (3,5 – 5 mmol/L) 5,54 5,25   5,34
Cl (95 – 108 mmol/L) 117 108,4   101,2
Anti HCV   negatif    
HBsAg   negatif    
Albumin (3,5-5,0 g/dL)   3,1    
Asam Urat (3,4-7,0 mg/dL)     5,9  

Hasil Konsultasi ke Cardiolog tanggal 4 mei 2020

 Tidak ada tanda-tanda iskemik dan infark
Terapi
Nama Obat Dosis           Tanggal            
    27/4 28/4 29/4 30/4 31/4 01/5 02/5 03/5 04/5 05/5 06/5 07/5

Inf. NS 10 tpm √                      
(IGD)
Ondancetron inj. 3x8 mg √                      
(IGD)
Ranitidine inj. 50 mg √                      
(IGD)
Prosogan inj. 2x30 mg √ //                    
Kalitake 3x1 sachet √ √ √ √ √ √ √          
Inf. NS/nefrosteril 1:1   √                    
Fucoidan Syr 2xC1   √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Trovensis inj. 2x8 mg   √ √ √ √ √ √ √ 2x 2x 2x 2x
4 mg 4 mg 4 mg 4 mg
Candesartan 16 mg 1-0-0     √ √ √ √ √ √        
ISDN 5 mg 1-0-1     √ √ √ √ √ √        
Diltiazem 30 mg 1-0-1     √ √ √ √ √ √        
Furosemide inj. 3x 20 mg   √ √ √ √ √ √ √ √      
Osteocal tab. 2x1   √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fluconazole inf. 1x 200 mg   √ //                  
Panloc (Pantoprazole) inj 2x1 amp   √ √ //                
Pumpitor (Omeprazole) inj. 2x1 amp       √ √ √ √ √ √ √ √ √

Azithromisin 500 mg 1-0-0     √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Amoxicillin tab. 2x500 mg     √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Alinamin F inj 1x1 amp   √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Escovit tab 2x1       √ √ √ √ √ √ √ √ √
Hemafort 1-0-0     √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ivelip 2x1                 √ √ √ √
Comafusin : ivelip 1:1                 √ √ √ √
Metil prednisolone 4 mg 1-1-1                 √ √ √ √
Syr. Ikadril 3xCl 3x1                 √ √ √ √
PATOFISOLOGI HIPERTENSI

Sumber : Dipiro Ed.X, halaman 48

TATALAKSANA
HIPERTENSI CKD

Sumber : Dipiro Ed.X, halaman 618

TATALAKSANA
HIPERTENSI CKD

Sumber : JNC 8
Prevalensi hipertensi
 PATOFISIOLOGI CKD

Sumber : Dipiro Ed.X, halaman 612

Prevalensi CKD
PATOFISIOLOGI
ANEMIA CKD
Pada individu
dengan fungsi
ginjal normal, Namun, respons ini hilang
Faktor-faktor tambahan yang konsentrasi ketika penyakit ginjal
berkontribusi terhadap pengembangan eritropoietin dalam berkembang menjadi CKD 3
anemia CKD adalah penurunan rentang plasma meningkat dan lebih tinggi. . Hasilnya
hidup sel darah merah (dari normal 120 secara adalah anemia normokromik
hari menjadi sekitar 60 hari pada eksponensial dan dan anemia normositik
individu dengan CKD 5D), efek sebagai respons
akumulasi racun uremik dan sitokin terhadap hipoksia. i
inflamasi, dan vitamin B12 serta Hepcidin adalah
defisiensi folat. hormon yang
Kekurangan zat
diproduksi oleh
besi sering
hati secara
terjadi pada
langsung untuk
individu dengan
menghambat
penyakit ginjal
protein ferroportin
lanjut (yaitu,
yang mengangkut
CKD 4 dan 5)
besi keluar dari
Sebaliknya, sel penyimpanan.
produksi Produksi hepcidin juga Ketika simpanan zat karena penurunan
hepcidin disebabkan oleh besi tinggi, produksi penyerapan zat besi pada
berkurang peradangan atau hepcidin meningkat gastrointestinal (GI),
infeksi. Akibatnya, dan menghasilkan peradangan, seringnya
ketika penurunan melakukan tes darah,
peningkatan hepcidin
simpanan dalam kondisi
penyerapan zat besi kehilangan darah dari
besi rendah. diusus, gangguan
inflamasi dapat daur ulang zat besi
hemodialisis (HD), dan
menyebabkan dari makrofag, dan peningkatan kebutuhan zat
penyerapan besi dan penurunan mobilisasi besi dari stimulasi
produksi sel darah zat besi yang erythropoiesis terapi agen
merah tidak efektif disimpan dari hepato (ESA)
TATALAKSANA
ANEMIA CKD

Sumber : Dipiro Ed.X, halaman 626

 PATOFISIOLOGI GATRITIS

Sumber : Kuna et al, 2019

TATALAKSANA
GASTRITIS

Sumber: (Kuna et al., 2018)

 TERAPI MUAL MUNTAH CKD

Sumber :
Guidelines on Supportive Care, Symptom Control
and End of Life Care for Renal Patients with Chronic
Kidney Disease (CKD) Halaman 5
SOAP
 Nama : Tn. K
Subyektif Umur : 45 tahun
Alamat : -
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
No CM : -
Ruang : -
Tgl masuk RS : 27 April 2020
Tgl keluar RS : -
Keluhan : Mual muntah sejak 3 hari sebelum MRS, badan lemas, nyeri perut
Riwayat penyakit : Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat pengobatan : Amlodipin
Alergi obat : -
Diagnosa : Vomiting Profuse ec CKD + gastritis + hiperkalemia
Pemeriksaan cardiologi tanggal 4 mei tidak ada tanda-tanda iskemik dan infark

Tanggal
Kondisi Klinik

27/4 28/4 29/4 30/4 31/4 01/5 02/5 03/5 04/5 05/5 06/5 07/5

Mual + + + + + + + + + + + +
Muntah + + + +         + +    
Nyeri perut + +   + +       + +    
Sesak dan dada
        +       + +    
panas

Perut panas
        +       + +    
bangun tidur
 Objektif

Tanggal
Tanda –tanda
vital 05/5 06/5 07/5
27/4 28/4 29/4 30/4 31/4 01/5 02/5 03/5 04/5

150/80 160/100 140/60

Tekanan 180/10
160/100 170/100 140/100 140/90 130/90 120/80 140/80 140/80
darah 0
Nadi
(80-100 88 88 88 84 88 86 84 88 84 84 88 76
x/min)
RR
20 20 24 22 20 22 20 20 20 20 20 20
(16-20 x/min)
Suhu (oC) 36,5 36,8 36 36,5 36,5 36,5 36,2 36 36,5 36 36 36

  Tanggal    
Parameter
27/4 28/4 30/4 3/5
WBC (4-10 X 103/UL 7,6   7,3 7,5
RBC (3,5-5 X 106/UL) 2,17   2,01 1,88
HGB (12-16 g/dL) 9,3   9,7 9,4
HCT (37-54%) 28,2   27,3 26,6
GDA (< 200 mg/dL) 133     91
BUN (10-24 mg/dL) 114,1   85 126
Creatinine (0,5-1,5 8,7   5,5 5,5
mg/dL)
Na (135-145 mmol/L) 137 133,1   125,7
K (3,5-5 mmol/L) 5,54 5,25   5,34
Cl (95-108 mmol/L) 117 108,5   101,2
Anti HVC   Negative    
HBsAg   Negative    
Albumin (3,5-5,0 g/dL)   3,1    
Asam Urat (3,4-7,0     5,9  
mg/dL)
Nama Obat Dosis           Tanggal            
    27/4 28/4 29/4 30/4 31/4 01/5 02/ 03/5 04/5 05/5 06/5 07/5
5
Inf. NS 10 tpm √                      
(IGD)
Ondancetron inj. 3x8 mg √                      
(IGD)
Ranitidine inj. 50 mg √                      
(IGD)
Prosogan inj. 2x30 mg √ //                    
Kalitake 3x1 sachet √ √ √ √ √ √ √          
Inf. NS/nefrosteril 1:1   √                    
Fucoidan Syr 2xC1   √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Trovensis inj. 2x8 mg   √ √ √ √ √ √ √ 2x 2x 2x 2x
4 mg 4 mg 4 mg 4 mg
Candesartan 16 mg 1-0-0     √ √ √ √ √ √        
ISDN 5 mg 1-0-1     √ √ √ √ √ √        
Diltiazem 30 mg 1-0-1     √ √ √ √ √ √        
Furosemide inj. 3x 20 mg   √ √ √ √ √ √ √ √      
Osteocal tab. 2x1   √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fluconazole inf. 1x 200 mg   √ //                  
Panloc (Pantoprazole) inj 2x1 amp   √ √ //                
Pumpitor (Omeprazole) 2x1 amp       √ √ √ √ √ √ √ √ √
inj.
Azithromisin 500 mg 1-0-0     √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Amoxicillin tab. 2x500 mg     √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Alinamin F inj 1x1 amp   √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Escovit tab 2x1       √ √ √ √ √ √ √ √ √
Hemafort 1-0-0     √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ivelip 2x1                 √ √ √ √
Comafusin : ivelip 1:1                 √ √ √ √
Metil prednisolone 4 mg 1-1-1                 √ √ √ √
Syr. Ikadril 3xCl 3x1                 √ √ √ √
 ASSESMENT
Problem Medik S/O Terapi
S : mual, 27 april: ondansentron inj.
muntah, 3x8 mg, ranitidine inj. 50
heartburn mg, prosogan inj. 20x30 mg
28 april: fucoidan syr 2xC1,
trovensis inj. 2x8 mg,
panloc inj. 2x1 amp
29 april fucoidan syr 2xC1,
trovensis inj, 2x8 mg,
panloc inj. 2x1 amp,
29 april-7 mei azithromisin
500 mg 1-0-0, amox
30 april-7 pumpitor
4-7 methyl prednisolone 4
mg 1x3
gastritis
Keterangan
 Tidak Adekuat:
Menurut Renal Palliative Care
Guideline (2013), pengobatanya tepat
untuk gejala mual dan muntah pada
pasien CKD yaitu metoklopram id
(jangka pendek) atau domperidon.
Menurut renal drug Ranitidine
memerlukan penyesuaian dosis pada
pasien dengan penyakit ginjal
Mekanisme
Omeprazole ;PPI; mengikat H + / K + -mengubah ATPase (pompa proton) dalam sel parietal
lambung, menghasilkan penindasan sekresi asam basal dan terstimulasi (Medscape)
 
Lansoprazole ; Inhibitor pompa proton; mengikat H + / K + -mengubah ATPase (pompa proton)
dalam sel parietal lambung, menghasilkan penindasan sekresi asam basal dan terstimulasi
(Medscape)
 
Pantoprazole ;PPI; berikatan dengan H + / K + -mengubah ATPase (pompa proton) dalam sel
parietal lambung, menghasilkan penyumbatan sekresi asam (Medscape)
Amoxicillin ; Antibiotik golongan penisilin; bertindak pada bakteri yang rentan selama tahap
multiplikasi dengan menghambat biosintesis mucopeptide dinding sel; bioavailabilitas dan
stabilitas yang unggul terhadap asam lambung dan memiliki spektrum aktivitas yang lebih luas
daripada penisilin; kurang aktif dibandingkan penisilin terhadap Streptococcus pneumococcus;
strain yang resisten terhadap penisilin juga resisten terhadap amoksisilin, tetapi dosis yang lebih
tinggi mungkin efektif; lebih efektif melawan organisme gram negatif (mis. N meningitidis, H
influenzae) daripada penisilin (medscape)
Azithromycin bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri dengan cara berikatan pada
subunit ribosomal 50S dan ikatan polipeptida mikroba menyebabkan sintesis protein yang
bergantung pada RNA terhenti. Hal tersebut tidak mempengaruhi sintesis asam nukleat
(Medscape,2020)
Ranitidine : Antagonis reseptor-H2; mengeblok reseptor H2 di sel parietal lambung sehingga
yang terjadi penghambatan sekresi lambung
(Medscape,2020)
Ondansetron :
memblokir reseptor 5-Hidroksi-Triptamin (5-HT3) di otak dan pada aferen vagal saluran cerna,
sehingga menghalangi fase CINV akut (Dipiro Ed X)
Metil prednisolone : glukokortikoid kuat dengan aktivitas mineralokortikoid minimal hingga tidak
ada.
Memodulasi karbohidrat, protein dan metaboisme lipid serta mempertahankan homeostasis
cairan dan elektrolit. (Medscape)
Problem Subyektif/Obyektif Terapi Keterangan Mekanisme
Medik
O : TD Tgl 28 furosemid inj. Adekuat Diltiazem ; Nondihydropyridine calcium-channel blocker:
Tanggal 27-7 3x20 mg pasien hipertensi dengan penyakit Menghambat masuknya ion kalsium ekstraseluler di selaput sel
Tgl 29-3 furosemid inj. penyerta CKD diterapi dengan ACEI miokard dan sel otot polos pembuluh darah, mengakibatkan
3x20 mg, candesartan atau ARB + loop diuretik penghambatan kontraksi otot jantung dan pembuluh darah dan
16 mg 1-0-0, diltiazem (JNC 8) (the renal handbook ed 3 ) dengan demikian melebarkan arteri koroner dan sistemik utama;
30 mg   tidak berpengaruh pada konsentrasi kalsium serum; efek
penghambatan substansial pada sistem konduksi jantung,
bertindak terutama pada AV node, dengan beberapa efek pada
sinus node (medscape)
 
Hipertensi Furosemide ; Loop Diuretik : menghambat reabsorpsi ion natrium
dan klorida pada tubulus ginjal proksimal dan distal serta loop
henle, dengan mengganggu system cotransport yang mengikat
klorida, menyebabkan peningkatan air, kalsium, magnesium,
natrium dan klorida (Medscape)
 
Candesartan ; menghambat pengikatan angiotensin II dengan
reseptor AT1 di jaringan (mis. Otot polos pembuluh darah,
kelenjar adrenal) yang akan menghambat vasokonstriksi dan
pelepasan aldosteron (Medscape)
 
 SUBYEKTIF/OBYEKTIF TERAPI KETERANGAN MEKANISME
PROBLEM
MEDIK

O : creatinine tgl 27/4; 30/4; 3/5 Tgl 27 april-2 mei  adekuat  

tinggi, BUN 27/4 ; 30/4; 3/5
tinggi ,HGB dan HCT 27/4 ;
30/4 ; 3/5 rendah, K 27/4 ;
CKD 28/4 ; 3/5 tinggi, albumin 28/4
rendah , CL 27/4 tinggi 28/4 ;
3/5 normal
Kalitake 3x1 sachet, tgl
28 nefrosteril 1:1,
28 april-7 mei osteocal
2x1,
tgl 4-7 ivelip 2x1, ivelip :
comafusin 1:1

O : HCT rendah, HB, RBC Tgl 29-3 hemafort 1-0-0,  adekuat  

alinamin F inj. 1x1 amp,
Anemia Escovit 2x1
 
 PLAN

Problem medik s/o terapi PLAN

Gastritis S : mual, muntah, 27 april: ondansentron inj. 3x8 mg, Menurut Renal Palliative Care
heartburn ranitidine inj. 50 mg, prosogan inj. 20x30 Guideline (2013), pengobatan
mg yang tepat untuk gejala mual dan
28 april: fucoidan syr 2xC1, trovensis inj. muntah pada pasien CKD yaitu
2x8 mg, panloc inj. 2x1 amp metoklopramid (jangka pendek)
29 april fucoidan syr 2xC1, trovensis inj, atau domperidon.
2x8 mg, panloc inj. 2x1 amp,
29 april-7 mei azithromisin 500 mg 1-0-0,
amox
30 april-7 pumpitor
4-7 methyl prednisolone 4 mg 1x3
Problem medik s/o terapi PLAN

O : TD Tgl 28 furosemid inj. 3x20 mg Terapi obat candesartan dan

Tanggal Tgl 29-3 furosemid inj. 3x20 mg, furosemide dilanjutkan (JNC 8) (the
27-7 candesartan 16 mg 1-0-0, diltiazem 30 renal handbook ed 3 )
mg
Hipertensi
Problem s/o terapi PLAN
Medik

CKD O : creatinine tgl 27/4; 30/4; 3/5 Tgl 27 april-2 mei Kalitake 3x1 sachet, tgl 28 Pemantauan Terapi obat
tinggi, BUN 27/4 ; 30/4; 3/5 nefrosteril 1:1,
tinggi ,HGB dan HCT 27/4 ; 28 april-7 mei osteocal 2x1,
30/4 ; 3/5 rendah, K 27/4 ; tgl 4-7 ivelip 2x1, ivelip : comafusin 1:1
28/4 ; 3/5 tinggi, albumin 28/4
rendah , CL 27/4 tinggi 28/4 ;
3/5 normal

Anemia O : HCT rendah, HB, RBC Tgl 29-3 hemafort 1-0-0, alinamin F inj. 1x1 amp, Pemantauan Terapi obat
Escovit 2x1 dan disarankan utuk
pengurangan multivitamin
yang tidak diperlukan
PCNE
Problem medik

Masalah terapi obat C1

Gastritis Alasan Target (SMART)
Ranitidine memerlukan Mual, muntah berkurang
penyesuaian dosis pada pasien
dengan penyakit ginjal

Kemungkinan Solusi Implementasi

Dilakukan adjustment dosis Intervensi diterima (A1), terapi dihentikan (I3.1)

Solusi yang dipilih Monitoring

Intervensi diusulkan kepada Mual, muntah berkurang
penulis resep terkait
penyesuaian dosis (I1.3 : I3.2)
 
Obat diganti pantoprazole dan
omeprazole
Problem medik
Masalah Terapi Obat : P2.6 : P4.1: P6.2 : P3.3
Hipertensi Alasan Target (SMART)
Terapi hipertensi dengan CKD 140/90 mmHg
menggunakan ACEi + ARB (JNC 8)
Pasien mendapat candesartan 1x16
mg, dan furosemide 3 x20 mg iv.
Terapi obat hipertensi sudah tepat.
Tetapi pada tanggal 4-7 Mei terapi
dihentikan

Kemungkinan Solusi Implementasi

Terapi obat candesartan dan Tanpa implementasi I0
furosemide dilanjutkan

Solusi yang dipilih Monitoring

Terapi obat candesartan dan Tekanan Darah
furosemide dilanjutkan dari tgl 4-7
Problem medik
Masalah Terapi Obat : P3.4

CKD Alasan Target (SMART)

Penggunaan multivitamin terlalu banyak Penurunan creatinine 0,5-1,5 mg/dL, BUN 10-25 mg/dL, K 3,5-
P2.3 5 mmol/L, Cl 95-108 mmol/L,
Penaikkan Albumin 3,5-5,0 g/dL

Kemungkinan Solusi Implementasi

Pemilihan salah satu vitamin Pemberian Diajukan implementasi
suplemen albumin

Solusi yang dipilih Monitoring

Pemilihan vitamin hemafort dan albumin Creatinine, BUN, K, Cl
20% 50 cc
Problem medik

Masalah Terapi Obat P2.5

Terapi obat tanpa Alasan Target (SMART)
indikasi Tidak ada tanda-tanda iskemik, infark
(ISDN) dan infeksi jamur (fluconazole)

Kemungkinan Solusi Implementasi

Penghentian pemberian obat I3.5 I1.5 intervensi diajukan, penerimaan tidak diketahui

Solusi yang dipilih Monitoring

Penghentian pemberikan obat
 Masalah Terapi Obat : no problem
Anemia Alasan Target (SMART)
Diterapi dengan hemafort HGB 12-16 g/dL, RBC 3,5-5 x 106/UL, HCT 37-54%)

Kemungkinan Solusi Implementasi

Solusi yang dipilih Monitoring

HGB, RBC, HCT
Kesimpulan
Pengobatan yang diterima pasien tetap dilanjutkan namun, beberapa obat yang perlu
disesuaikan antara lain
1. Ondansetron dapat diusulkan diganti metoklorperamid atau domperidom untuk muaal
muntah karena gatritis
2. Azithromisin dan amoksisilin dapat digunakan apabila ditemukan adanya bakteri H.pilori
3. Prednisolone terbukti mengurangi mual muntah namun dapat di evaluasi manfaat dan
efek sampingnya
4. Untuk hipertensi dengan CKD penggunaan Furosemid, Candesartan, dan Diltiazem
sudah tepat sebaiknya terapu tetap dilanjutkan untuk menjagaa tekanaan darah pasien
tetap terkontrol
5. Terapi CKD sudah tepat untuk Hipeerkalemia dan Menambah nutrisi
6. Terapi anemia yang mungkin akibaat dari CKD penggunaan multivitamin dapat Dipilih
salah satu saja untuk menghindari keparahan dari CKD
Daftar Pustaka
Ashley, C., Currie,A., 2009, The Renal Drug Handbook third edition, TJI digital: UK
Dipiro, Joseph T., Talbert, Robert L., Yee, Garry C., Wells, Barbara G., Posey, L. Michael.,
2017, Pharmacotherapy and Pathophysiologic Approach tenth edition, United States of
Amerika: McGraw-Hill Companies, Inc.
Kendall, C., Banks, A., 2014, Guidelines on Supportive Care, Symptom Control and End of Life
Care for Renal Patients with Chronic Kidney Disease (CKD).
Kuna, L., Jakab, J., Smolic, R., Raguz-Lucic, N., Vcev, A., & Smolic, M. (2019). Peptic Ulcer
Disease: A Brief Review of Conventional Therapy and Herbal Treatment Options. Journal of
Clinical Medicine, 8(2), 179.
Wahyunu syamsu dwi, 2017, hubungan pola makan dengan kejadian gastritis pada remaja,
stikes buana husada ponorogo
Thank you