RSUD Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO
RM
PURWOKERTO
INSTALASI FARMASI
Nama : Ny. SK Nomor RM : 02001412
Tgl lahir/Umur:25-06-1980/36 BB : ........... kg; TB : ............. cm; Kamar : Mawar 8.5
RPM : SLE on terapi, susp. Anemia, susp.TB RPD : SLE
Diagnosis : SLE on terapi, TB paru, Anemia, Hipoalbumin, ISK, SVT
Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya : .............................................................................
Alergi : Tidak ada
DPJP : dr. Rachmad
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT HARIAN

Diisi oleh Apoteker yang merawat :

Parameter Penyakit / Nilai Normal 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5 9/5 10/5
Tanda Vital

Tanggal
Tekanan Darah (mm <120/80 140/ 140/ 140/ 140/ 120/ 140/ 120/ 140/ 110/
Hg) 80 100 100 80 90 100 80 100 70
Nadi (kali per menit) 60-100 188 155 158 159 188 151 87 109 80
Suhu Badan (oC) 36-37 36 36.6 36.4 36.6 38.8 36.0 36 36.5 36.5
Respirasi (kali per 16-20 20 22
20 20 20 20 16 16 20
menit)
Berdebar +++ +++ ++
KELUHAN

Tangan gemetar ++ + +
Lemas + +
Keringat malam + +
Batuk berdahak ++ ++ ++ + +
Keluhan Membaik +
Keringat dingin +
Laboratorium Rutin / Nilai Normal
Tanggal
Hemoglobin 11.2-17.3 7.0 11.6
Laboratorium

Hematokrit 40-52 22 36
Rutin

Eritrosit 4.4-5.9 2.7 4.3

MCH 26-34 25.6 26.9
MCHC 32-36 31.5 32.1
MCV 80-100 81.3 83.8
Leukosit 3600-11000 5740 10980
Total protein 6.40-8.20 5.64 5.92
Albumin 3.4-5.0 1.87 2.09
Globulin 2.7-3.2 3.77 3.83
Protein urin negatif 300
Bakteri negatif +2
RUTE PARENTERAL

Terapi (Nama Obat, Aturan Pakai

Kekuataan)
Inj. metilprednisolon 62.5 mg/24 v v v v v v v v
jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
Inj. Fargoxin (extra) 0.25 mg v v

Tabas syr 3x1C v stop

RUTE ORAL

(7.5mg)
Diltiazem 3 x 30 mg v v v v
Digoksin 1 x 0.25 v v
4FDC 1 x 3 tab v
Vitamin B6 1 x 10mg v