LABORATORIUM FARMAKOTERAPI Nama :

FAKULTAS FARMASI Nim :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Kelas :
SURAKARTA

FORM PEMANTAUAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang : 6/1 (Bangsal A1)
Umur : 51 tahun
BB/TB :-
Tanggal MRS : 6 Juli 2014
Diagnosa : Anemia + Cirosis Hepatic + Ascites permagna + CKD
Alergi :-

II. SUBYEKTIF (saat MRS)

II.1 Keluhan Utama (Chief Complaint):
Badan lemas, perut besar, dan kaki bengkak.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Illness)

-
II.3 Riwayat Penyakit Terdahulu (Past Medical History)
Hepatitis B
Liver Kronis
Encepalopati stage III + Ascites permagna + Kardiohepatorenal syndrome

II.4 Riwayat Penyakit Keluarga (Family History)

-
II.5 Riwayat Sosial (Social History)
-
 2.6 Riwayat Pengobatan (Medication History)
No Nama Obat Rute Nama Generik Indikasi Dosis Frekuensi Efek/kesulitan
Lamivudin Infeksi - - -
Curcuma - - -
Laxadine Pencahar - 4 x 1 C sehari -
Kanamicin Antibiotik - 3 x 2 sehari -
Omeprazol Stress ulcer - 2 x 1 sehari -

III. OBYEKTIF
3. 1 Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)
TGL 5/7 6/7 7/7 8/7 9/7 10/7
TD 120/80 90/60 100/60 100/60 120/70 90/70
Suhu 36 36 36 36 37 37,5
Nadi 80 80 80 88 80 82
RR 20 20 20 22 20 20
GCS 456 456 456 456 456 456
 3. 2. Kondisi Klinis
Kondisi Klinis 5/7 6/7 7/7 8/7 9/7 10/7
Lemas √ √ √ √ √ √
Kaki bengkak √ √ √ √ √ √
Mual √ √ √ √ - -
Perut membesar √ √ √ √ √ √
 3. 3. Data Laboratorium
a. Hematologi
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan
5/7 8/7 10/7
Eritrosit 4,0 – 5,0 (P) 1,74 2,13 2,42
Juta/µL
(Sel Darah Merah) 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 14,0 (P) 6,0 6,8 7,7
g/dL
13,0 – 16,0 (L)
Hematokrit 40 – 50 (P) 16,8 21,1 24,1
%
45 – 55 (L)
Hitung Jenis
Basofil % 0,0 – 1,0
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang1 % 2,0 – 6,0
Segmen1 % 50,0 – 70,0
Limfosit % 20,0 – 40,0
Monosit % 2,0 – 8,0
Retikulosist % 0,5-2
Laju Endap Darah (LED) < 15 (P)
Mm/jam
< 10 (L)
Leukosit 6,0 3,8 4,1
103/µL 5,0 – 10,0
(Sel Darah Putih)
MCH/HER Pg/sel 27 – 31 34,5
MCHC/KHER g/dL 32 – 36 35,6
MCV/VER fl 80 – 96 96,8
Trombosit 103/µL 150 – 400
Prothrombin time/PT Detik 10-15
Activated Partial Thromboplastin
Detik 21-45
Time/aPTT
Thrombin Time/TT Detik 16-24
Fibrinogen mg/dl 200-450
D-Dimer Mcg/ml Negative/<0,5
International Normalized Ratio/INR 0,8-1,2

b. Fungsi Hati
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan
8/7 10/7
ALT (SGPT) < 23 (P)
U/L
< 30 (L)
AST (SGOT) < 21 (P)
U/L
< 25 (L)
Alkalin Fosfatase U/L 15 – 69
GGT (Gamma GT) U/L 5 – 38
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Bilirubin Langsung mg/dL 0,0 – 0,25
Protein Total g/L 61 – 82
Albumin g/L 37 – 52 1,9 2
 c. Elektrolit
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan
5/7
Kreatinin 60 – 150 (P) 3,2 mg/dL
U/L
70 – 160 (L)
Urea mg/dL 8 – 25
Natrium mmol/L 134 – 145 130,9
Klorid mmol/L 94 – 111 95
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0 3,78
BUN 44
Ca2+ mg/dl 8,8-10,4
Asam Urat 2,4 – 5,7 (P)
mg/dL
3,4 – 7,0 (L)
Mg2+ mg/dl 1,7-2,3

d. Analisa Gas Darah (AGD)

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Saturasi Oksigen (SaO2) %)2 95-99

Tekanan Parsial Oksigen (PaO2) mmHg 75-100
Tekanan Parsial CO2 (PaCO2) mmHg 35-45
pH - 7,35-7,45
CO2 mEq/L 22-32
Anion Gap (AG) mEq/L 13-17

d. Profil lipid
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kolesterol Total mg/dL 150 – 200

HDL 45 – 65 (P)
mg/dL
35 – 55 (L)
LDL mg/dl <130
Trigliserid mg/dL 120 – 190

e. lain-lain
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan
5/7
Gula Darah Sewaktu (GDS) mg/dL <200 188
Gula Darah Puasa (GDP) mg/dL 70 – 100
Gula Darah 2 jam PP mg/dL <200
Amilase U/L 30 – 130
IV. ASSESMENT
4.1 Terapi Pasien
tanggal
Nama Obat Dosis Rute
5/7 6/7 7/7 8/7 9/7 10/7
Aminofusin hepar 1x1 infuse √ √ √ √ √ √
Spironolacton 1x25 mg iv √ √ √ √ √ √
Lasix 1-0-0 iv √ √ √ √ √ √
Asam folat 1x1 po √ √ √ √ √ √
Vitamin B complex 2x1 po √ √ √ √ √ √
Tranfuse PRC 2 kantong iv √ - √ √ - -
Ketosteril 3x1 po - - √ √ √ √
Salofalk 2x1 po - - √ √ √ √
HP pro 3x1 po - - √ √ √ √
Vip albumin 3x2 po - √ √ √ √ √
Propanolol 1x40 mg po - - √ √ √ √
Albumin 1x1 iv - - - - √ √
 4.2 Problem Medik dan Drug-Related Problem
Subyektif,
Problem Medik Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
obyektif
Anemia Hemaglobin, Asam Folat 1x1
Hematokrit, dan po
Eritrosit rendah
Vitamin B
complex 2x1 po
Cirosis Hepatic
Ascites permagna
V. KONSELING

VI. DAFTAR PUSTAKA