LABORATORIUM FARMAKOTERAPI Nama :

FAKULTAS FARMASI NIM :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Kelas :
SURAKARTA

OUTLINE PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI

FORM PEMANTAUAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin
Ruang :
Umur :
BB/TB :
Tanggal MRS :
Diagnosa :
Alergi :

II. SUBYEKTIF (saat MRS)

II.1 Keluhan Utama (Chief Complaint):

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 1

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Illness)

II.3 Riwayat Penyakit Terdahulu (Past Medical History)

II.4 Riwayat Penyakit Keluarga (Family History)

II.5 Riwayat Sosial (Social History)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 2

 2.6 Riwayat Pengobatan (Medication History)
Lama
No Nama Obat Nama Generik Indikasi Rute Dosis Frekuensi Efek/kesulitan
Penggunaan

III. OBYEKTIF
3. 1 Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)
TANGGAL
TD
Suhu
Nadi
RR

3. 2. Kondisi Klinis
Kondisi Klinis

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 3

 3. 3. Data Laboratorium
a. Hematologi
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Eritrosit 4,0 – 5,0 (P)

Juta/µL
(Sel Darah Merah) 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 14,0 (P)
g/dL
13,0 – 16,0 (L)
Hematokrit 40 – 50 (P)
%
45 – 55 (L)
Hitung Jenis
Basofil % 0,0 – 1,0
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang1 % 2,0 – 6,0
Segmen1 % 50,0 – 70,0
Limfosit % 20,0 – 40,0
Monosit % 2,0 – 8,0
Retikulosist % 0,5-2
Laju Endap Darah (LED) < 15 (P)
Mm/jam
< 10 (L)
Leukosit
103/µL 5,0 – 10,0
(Sel Darah Putih)
MCH/HER Pg/sel 27 – 31
MCHC/KHER g/dL 32 – 36
MCV/VER fl 80 – 96
Trombosit 103/µL 150 – 400
Prothrombin time/PT Detik 10-15
Activated Partial Thromboplastin
Detik 21-45
Time/aPTT
Thrombin Time/TT Detik 16-24
Fibrinogen mg/dl 200-450
D-Dimer Mcg/ml Negative/<0,5
International Normalized Ratio/INR 0,8-1,2

b. Fungsi Hati
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

ALT (SGPT) < 23 (P)

U/L
< 30 (L)
AST (SGOT) < 21 (P)
U/L
< 25 (L)
Alkalin Fosfatase U/L 15 – 69
GGT (Gamma GT) U/L 5 – 38
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Bilirubin Langsung mg/dL 0,0 – 0,25
Protein Total g/L 61 – 82
Albumin g/L 37 – 52

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 4

 c. Elektrolit

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kreatinin 60 – 150 (P)

U/L
70 – 160 (L)
Natrium mmol/L 134 – 145
Klorid mmol/L 94 – 111
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0
BUN mg/dL 8 - 25
Ca2+ mg/dl 8,8-10,4
Asam Urat 2,4 – 5,7 (P)
mg/dL
3,4 – 7,0 (L)
Mg2+ mg/dl 1,7-2,3

d. Analisa Gas Darah (AGD)

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Saturasi Oksigen (SaO2) %O2 95-99

Tekanan Parsial Oksigen (PaO2) mmHg 75-100
Tekanan Parsial CO2 (PaCO2) mmHg 35-45
pH - 7,35-7,45
CO2 mEq/L 22-32
Anion Gap (AG) mEq/L 13-17

d. Profil lipid
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kolesterol Total mg/dL 150 – 200

HDL 45 – 65 (P)
mg/dL
35 – 55 (L)
LDL mg/dl <130
Trigliserid mg/dL 120 – 190

e. lain-lain
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu (GDS) mg/dL <200

Gula Darah Puasa (GDP) mg/dL 70 – 100
Gula Darah 2 jam PP mg/dL <200
Amilase U/L 30 – 130

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 5

IV. ASSESMENT
4.1 Terapi Pasien
Tanggal
Nama Obat Rute Dosis Frekuensi

4.2 Mekanisme Kerja Masing-Masing Obat (Obat sebelumnya, obat sekarang dan obat yang direkomendasikan)
No Nama Obat Mekanisme (cantumkan pustaka yang diacu) Gambar Produk

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 6

 4.3 Problem Medik dan Drug Related Problems
Problem Medik 1:

Subyektif, Monitoring
Terapi DRP Rekomendasi
Obyektif
Efektivitas Efek samping
Tanda klinis: Tanda klinis:
Lab : Lab :

Analisis (Evaluasi DRP atau 4T yang dilengkapi dengan referensi serta cropping bagian yang dirujuk)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 7

Problem Medik 2:

Subyektif, Monitoring
Terapi DRP Rekomendasi
Obyektif
Efektivitas Efek samping
Tanda klinis: Tanda klinis:
Lab : Lab :

Analisis (Evaluasi DRP atau 4T yang dilengkapi dengan referensi serta cropping bagian yang dirujuk)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 8

 4.3.2. Drug Related Problems (DRPs)
DRUG RELATED
PROBLEMS (DRPs)
Korelasi obat dg masalah
medis
(Correlation between drug
therapy & medical problem)
Ketepatan Pengobatan
(Appropriate Therapy)
Drug Regimen
Duplikasi terapi/Polifarmasi
Adverse Drug Reactions
Interaksi Obat
Alergi Obat/ Intoleransi
Adherence/ Compliance
V. KESIMPULAN REKOMENDASI
PERTANYAAN YES NO KOMENTAR
Adakah obat tanpa indikasi medis?
Adakah masalah medis yang tidak diobati
Apakah obat yang digunakan efektif/
mencapai hasil yang diinginkan (therapeutic
outcome)?
Apakah obat yang digunakan
dikontraindikasikan untuk pasien?
Apakah obat yang digunakan merupakan
drug of choice ?
Apakah terapi non-obat diperlukan?
Apakah besaran dosis sudah tepat untuk
pasien?
Apakah frekuensi pemberian sudah tepat?
Apakah lama pemberian obat sudah tepat?
Adakah terjadi duplikasi terapi?
Adakah gejala/ masalah medis yang
disebabkan oleh obat?
Adakah interaksi obat-obat yg berdampak
klinis?
Adakah interaksi obat- makanan yg
berdampak klinis?
Adakah interaksi obat- pemeriksaan
laboratorium yang berdampak klinis?
Apakah terjadi alergi /intoleransi terhadap
obat ?
Adakah masalah ketidak patuhan pasien
terhadap penggunaan obat?
Apakah pasien mengalami hambatan/
kesulitan dalam penggunaan obat?
FPP Praktikum Farmakoterapi I | 9
VI. KONSELING

VII. DAFTAR PUSTAKA

Surakarta, ……………………………………

Praktikan Dosen Pembimbing

(……………………………………………) (……………………………………………)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 10