LABORATORIUM FARMAKOTERAPI Nama :

FAKULTAS FARMASI NIM :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Kelas :
SURAKARTA

OUTLINE PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI

FORM PEMANTAUAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin
Ruang :
Umur :
BB/TB :
Tanggal MRS :
Diagnosa :
Alergi :

II. SUBYEKTIF (saat MRS)

2.1 Keluhan Utama (Chief Complaint):

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 1

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Illness)

2.3 Riwayat Penyakit Terdahulu (Past Medical History)

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga (Family History)

2.5 Riwayat Sosial (Social History)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 2

 2.6 Riwayat Pengobatan (Medication History)
Lama
No Nama Obat Nama Generik Indikasi Rute Dosis Frekuensi Efek/kesulitan
Penggunaan

III. OBYEKTIF
3. 1 Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)
TANGGAL
TD
Suhu
Nadi
RR

3. 2. Kondisi Klinis
Kondisi Klinis

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 3

 3. 3. Data Laboratorium
a. Hematologi
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Eritrosit 4,0 – 5,0 (P)

Juta/µL
(Sel Darah Merah) 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 14,0 (P)
g/dL
13,0 – 16,0 (L)
Hematokrit 40 – 50 (P)
%
45 – 55 (L)
Hitung Jenis
Basofil % 0,0 – 1,0
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang1 % 2,0 – 6,0
Segmen1 % 50,0 – 70,0
Limfosit % 20,0 – 40,0
Monosit % 2,0 – 8,0
Retikulosist % 0,5-2
Laju Endap Darah (LED) < 15 (P)
Mm/jam
< 10 (L)
Leukosit
103/µL 5,0 – 10,0
(Sel Darah Putih)
MCH/HER Pg/sel 27 – 31
MCHC/KHER g/dL 32 – 36
MCV/VER fl 80 – 96
Trombosit 103/µL 150 – 400
Prothrombin time/PT Detik 10-15
Activated Partial Thromboplastin
Detik 21-45
Time/aPTT
Thrombin Time/TT Detik 16-24
Fibrinogen mg/dl 200-450
D-Dimer Mcg/ml Negative/<0,5
International Normalized Ratio/INR 0,8-1,2

b. Fungsi Hati
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

ALT (SGPT) < 23 (P)

U/L
< 30 (L)
AST (SGOT) < 21 (P)
U/L
< 25 (L)
Alkalin Fosfatase U/L 15 – 69
GGT (Gamma GT) U/L 5 – 38
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Bilirubin Langsung mg/dL 0,0 – 0,25
Protein Total g/L 61 – 82
Albumin g/L 37 – 52

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 4

 c. Elektrolit

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kreatinin 60 – 150 (P)

U/L
70 – 160 (L)
Natrium mmol/L 134 – 145
Klorid mmol/L 94 – 111
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0
BUN mg/dL 8 - 25
Ca2+ mg/dl 8,8-10,4
Asam Urat 2,4 – 5,7 (P)
mg/dL
3,4 – 7,0 (L)
Mg2+ mg/dl 1,7-2,3

d. Analisa Gas Darah (AGD)

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Saturasi Oksigen (SaO2) %O2 95-99

Tekanan Parsial Oksigen (PaO2) mmHg 75-100
Tekanan Parsial CO2 (PaCO2) mmHg 35-45
pH - 7,35-7,45
CO2 mEq/L 22-32
Anion Gap (AG) mEq/L 13-17

d. Profil lipid
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kolesterol Total mg/dL 150 – 200

HDL 45 – 65 (P)
mg/dL
35 – 55 (L)
LDL mg/dl <130
Trigliserid mg/dL 120 – 190

e. lain-lain
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu (GDS) mg/dL <200

Gula Darah Puasa (GDP) mg/dL 70 – 100
Gula Darah 2 jam PP mg/dL <200
Amilase U/L 30 – 130

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 5

IV. ASSESMENT
4.1 Terapi Pasien
Tanggal
Nama Obat Rute Dosis Frekuensi

4.2 Mekanisme Kerja Masing-Masing Obat (Obat sebelumnya, obat sekarang dan obat yang direkomendasikan)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 6

 4.3 Problem Medik dan Drug Related Problems
4.3.1.Problem Medik
Subyektif,
Problem Medik Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Obyektif
Anemia pada Subyektif : PRC transfussion Tepat Indikasi : Tepat Tidak tepat dosis Perlu ditanyakan Efektivitas Terapi
Kanker 1 kolf PRC Transfussion diindikasikan untuk BB pasien untuk :
Obyektif : menurunkan gejala anemia pada menghitung dosis Nilai Hb normal
- Hb 7,4 gr dL pasien kanker. (Rodgers et al., 2012) Transfusi PRC. (12 – 14 g/dL)
- Hct 25% Nilai Hct normal
Tepat Pasien : Tepat (40-50%)
Transfusi PRC tidak
dikontraindikasikan dengan kondisi ESO :
pasien. Infeksi virus,
kelebihan besi,
Tepat Obat : Tepat CHF
Transfusi PRC adalah satu-satunya (Rodgers et al.,
pilihan intervensi untuk pasien yang 2012)
menerima kemoterapi mielosupresif
yang membutuhkan segera terapi
anemia. Selain itu, transfusi PRC juga
terapi yang cepat dalam meningkatkan
nilai Hb dan Hct. (Rodgers et al.,
2012)

Tepat Dosis : Tidak tepat

Dosis transfusi PRC tidak dapat
dihitung karena tidak diketahui BB
pasien.
Rumus perhitungan transfusi RBC =
{(Hb target-Hb sekarang)X BB X 4}

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 7

 Berdasarkan jurnal, 1 unit (300 mL)
PRC transfussion dapat meningkatkan
nilai Hb rata-rata 1 g/dL dan nilai
Hematokrit rata-rata 3-4%.
(Rodgers et al., 2012)
Subyektif,
Problem Medik Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Obyektif

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 8

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 9
 4.3.2. Drug Related Problems (DRPs)
DRUG RELATED
PROBLEMS (DRPs)
Korelasi obat dg masalah
medis
(Correlation between drug
therapy & medical problem)
Ketepatan Pengobatan
(Appropriate Therapy)
Drug Regimen
Duplikasi terapi/Polifarmasi
Adverse Drug Reactions
Interaksi Obat
Alergi Obat/ Intoleransi
Adherence/ Compliance
V. KESIMPULAN REKOMENDASI
PERTANYAAN YES NO KOMENTAR
Adakah obat tanpa indikasi medis?
Adakah masalah medis yang tidak diobati
Apakah obat yang digunakan efektif/
mencapai hasil yang diinginkan (therapeutic
outcome)?
Apakah obat yang digunakan
dikontraindikasikan untuk pasien?
Apakah obat yang digunakan merupakan
drug of choice ?
Apakah terapi non-obat diperlukan?
Apakah besaran dosis sudah tepat untuk
pasien?
Apakah frekuensi pemberian sudah tepat?
Apakah lama pemberian obat sudah tepat?
Adakah terjadi duplikasi terapi?
Adakah gejala/ masalah medis yang
disebabkan oleh obat?
Adakah interaksi obat-obat yg berdampak
klinis?
Adakah interaksi obat- makanan yg
berdampak klinis?
Adakah interaksi obat- pemeriksaan
laboratorium yang berdampak klinis?
Apakah terjadi alergi /intoleransi terhadap
obat ?
Adakah masalah ketidak patuhan pasien
terhadap penggunaan obat?
Apakah pasien mengalami hambatan/
kesulitan dalam penggunaan obat?
FPP Praktikum Farmakoterapi I | 10
VI. KONSELING

VII. DAFTAR PUSTAKA

Rodgers G.M., Becker P.S., Blinder M., Cella D., Chanan-Khan A., Cleeland C., Coccia P.F.,
Djulbegovic B., Gilreath J.A., Kraut E.H., Matulonis U.A., Millenson M.M., Reinke D.,
Rosenthal J., Schwartz R.N., Soff G., et al., 2012, Cancer- and chemotherapy-induced
anemia: Clinical practice guidelines in oncology, JNCCN Journal of the National
Comprehensive Cancer Network, 10 (5), 628–653.

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 11

 (Rodgers et al., 2012)

FPP Praktikum Farmakoterapi I | 12