Praktek Asuhan Kefarmasian RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Prodi Magister Farmasi Universitas Islam Indonesia

CLINICAL
CASE #08
11-06-2022
SIROSIS HEPATIK

Present by :
Sarah Kulsum Toyyibah S. (21924007)
 TOPIK
BAHASAN
01
Pengantar Kasus
04
Form Penunjang

02
Data Hasil Lab dan
05
Penutup
Review Pengobatan

03
SOAP dan Diskusi

2
PENDAHUL
UAN

Pengantar kasus
Pasien Perempuan berusia 76 tahun, MRS pada tanggal
11/06/2022 dengan keluhan lemas, pusing
berputar/nggliyer, muntah darah, dan BAB darah
kehitaman. Pasien didiagnosa berupa Sirosis Hepatik
dengan hematemesis melena. Terapi yang didapatkan di
IGD yaitu Inj. Pantoprazole 80 mg, Inj. Ondansentron 8 mg,
Inj. Asam Tranexamat 500 mg, Inj. Vitamin K. Pasien
memiliki riwayat DM dan diopname dengan kasus yang
sama 2 tahun lalu. Riwayat alergi tidak ada.

3
REKONSILIASI
UMUR: 76 tahun
OBAT GENDER: Perempuan
ALERGI: Tidak ada
BB: 64 kg TB: 156 kg

FREQUENCY & CHANGE

DIS-
MEDICATION DOSE ADMINISTRATION CONTINUE (administration/dosage
CONTINUE
TIME form/dose/frequency)

Novorapid Insulin 3 ml  3x20 IU   ✔  

Simvastatin tab 20 mg 0-0-1   ✔  

Pioglitazone tab 15 mg 1x1   ✔  

Propanolol tab 10 mg 1x1   ✔  

4
DATA HASIL
LAB
Data Nilai Tanggal

Pemeriksaan/Laboratoriu Normal 11 12 13 14 15 16 17 18
m

Tanda Vital
Suhu Celcius 36.5 36.4 36 36.4 35.5 36.4

Saturasi 02 95-100% 98 96 98 95 100 97

Nadi 60-100 82 82 75 91 88 79
x/menit

Respiratory Rate 12-20x/ 24 20 20 20 20 20

menit

TD <140/90 110/ 102/ 98/ 99/ 100/ 130/

99
5
mmHg 63 51 42 44 60
 Tanggal
DATA HASIL Data
Pemeriksaan/Laboratorium
Nilai
Normal 11 12 13 14 15 16 17 18
LAB Data Hematologi
Leukosit 4.0-12.0 x 103/ 7.3 - - 5.1 - 4.8
μL
Eritrosit 3.50-5.20 x - - - 2.74 - 2.65
10^6/μL
Basofil 0,5-1% - - - 4 - 1
Eusinofil 1-3% - - - 4 - 3
Netrofil 50-75 - - - 65 - 65
Limfosit 20-40% - - - 13 - 23
Monosit 1-10% - - 14 - 8
Hemoglobin 12.0-16.0 g/dL 9.4 - - 8.7 8,9 8.2
Hematokrit 35.0-49.0 % - - - 23 - 22
MCV 80.0-100.0 fL - - - 83.9 - 83.7
MCH 27.0-34.0 pg - - - 31.9 - 31.1
MCHC 31.0-37.0 % - - - 38.0 - 37.1
RDW-CV 11.0-16.0 % - - - 12.2 - 12.7
Trombosit 100-300 x 10 / 3
- - - 77 - 62
μL
MPV 6.5-12.0 fL - - - 8.12 - 7.68
Ureum 8-24 mg/dL - - - - - -
Kreatinin 0,7-1,4 mg/dL - - - - - -
K+ 3,5-5,5 mEq/L - - - - - -

Na+ 135-145 mEq/L - - - - - -

6
Cl- 96-106 - - - - - -
KOMPLIKAS
I SH Komplikasi Sirosis
Hepatik

Variceal
Hemorrhage
Sirosis merupakan stadium akhir
Hipertensi Portal
dari penyakit hati kronis ditandai Spontaneous
dengan adanya proses difus Ascites Bacterial
Peritonitis
dengan fibrosis dan Sirosis Hepatik
pembentukan nodul yang
menyebabkan gangguan Ensephalophaty

signifikan pada arsitektur lobular Ketidaknormalan

Hepar
dan sirkulasi hati.
Jaundice

7
PEMERIKSAAN
FISIK

8
 TERAPI YANG
DIDAPATKAN

Data Pengobatan Aturan Tanggal

Pasien pakai 11 12 13 14 15 16 17 18

Inj. Pantoprazole 40 mg 3x1 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Inj. Metoklopramid 10 mg 2x1 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Inj. Furosemide 20 mg 2x1 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Infus Aminofusin Hepar 1 btl/hr       ✔ ✔
Carvedilol 6,25 mg tab 1-0-0 ✔ STOP STOP STOP STOP

Spironolacton 100 mg tab 1-0-0 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Sucralfat Sirup 3x15 ml ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Lactulosa Sirup 2x10 ml ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Simvastatin 20 mg tab 0-0-1 ✔ ✔ ✔ STOP STOP

Pioglitazone 15 mg tab 1-0-0 ✔ ✔ ✔ ✔ STOP

Propanolol 10 mg tab 2x1   ✔ ✔ ✔ ✔

Bisacodil Supp Extra       ✔ ✔
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLAN
SOAP DAN Keluhan : Diagnosa : 1. Pemberian terapi untuk gangguan MONITORING
DISKUSI Lemas, pusing
berputar/nggliyer, muntah
Sirosis Hepatik dengan Hemel koagulasi sudah sesuai Efektivitas :
Berdasarkan Azkiyah et al., (2017) pada - Muntah darah dan BAB
darah, dan BAB kehitaman Data Lab : Asian Journal of Pharmaceutical and
kehitaman berkurang
Hb: 8,7 g/dL, GDS: 203 mg/dL; Clinical Research, Kombinasi kedua
- Bengkak pada perut
Riwayat Penyakit : AL: 5,1 x 103/ μL; AT: 77x103/ μL terapi antara Inj. Vitamin K dengan Inj.
berkurang (Ekskresi
14/06/22 DM, endoscopy di RS S., dan
MRS dengan kasus yang Tanda Vital :
Asam Tranexamat lebih efektif dalam
menangani kejadian pendarahan Natrium meningkat >78
mmol/hari)
sama 2 tahun lalu TD: 99/44; Suhu: 36,4; Nadi: (hemoragik).
91; RR: 22; SPO2 : 99%; Efek samping utama :
Riwayat Pengobatan : 2. Pemberian terapi untuk Ascites Furosemide dan
Novorapid, Spironolacton 100 Terapi IGD : sudah sesuai Spironolacton
mg, Pioglitazone 15 mg, Inj. Asam Tranexamat 500 mg Berdasarkan KDIGO (2015) pada (Ketidakseimbangan
Propranolol 10 mg, dan Inj. Vit K; Inj. Pantoprazole Pharmaceutical Handbook, disebutkan elektrolit, dehidrasi,
Simvastatin 20 mg, 80 mg; Inj. Ondansetron 8 mg terapi untuk Ascites yaitu menggunakan
frekuensi BAB meningkat,
Furosemide 40 mg, dan kombinasi antara Furosemide 40 mg
Vitamin B12 Terapi : (1x1) dan Spironolacton 100 mg tab.
asam urat)
. Inj. Pantoprazole 40 mg (3x1); Interaksi Obat :
Inj. Metoclopramide (2x1); Inj. 3. Pemberian terapi Inj. Pantoprazole Interaksi antara
Furosemide 20 mg (2x1); untuk Hemel sudah sesuai Propranolol, Furosemide,
Spironolacton 100 mg (1x1); Berdasarkan Drug Information Handbook dan Spironolacton
Sucralfat sirup (3x15 ml); (17th Edition), Dosis untuk Inj. (Peningkatan dan
Lactulose sirup (2x10 ml); Pantoprazole untuk mencegah Penurunan Kalium)
Simvastatin 20 mg (1x1); pendarahan kembali peptic ulcer
Pioglitazone 15 mg (1x1); sebesar 80 mg (initial dose), dilanjutkan
Propanolol 10 mg (1x1); dan dengan dosis 8 mg/jam secara infus
Insulin Novorapid 3x20 IU selama 72 jam
TERAPI PADA
PENDARAHAN

TERAPI PADA
ASCITES

TERAPI PADA STRESS

ULCER DAN HEMEL

1
1
 SOAP DAN SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLAN

DISKUSI
Keluhan : Diagnosa : 1. Dosis pemberian Propranolol untuk 1. Diusulkan peningkatan
Lemas, pusing berputar/nggliyer, Sirosis Hepatik dengan Hemel Hipertensi Porta sudah sesuai dosis Sirup Laktulosa
muntah darah, dan BAB Berdasarkan KDIGO (2015) dalam menjadi 2x15 ml
kehitaman Data Lab : Pharmaceutical Handbook dan Drug
MONITORING
Hb: 8,7 g/dL, GDS: 203 mg/dL; Information Handbook, disebutkan apabila
Riwayat Penyakit : AL: 5,1 x 103/ μL; AT: 77x103/ μL dosis untuk Propranolol pada kasus
Efektivitas :
- Heart Rate target 55-60
14/06/22
DM, endoscopy di RS S., dan Hipertensi porta adalah sebanyak 2x20 mg
MRS dengan kasus yang sama 2 Tanda Vital : yang bertujuan untuk menurunkan cardiac x/menit;
tahun lalu TD: 99/44; Suhu: 36,4; Nadi: 91; output dan aliran darah splanchnic. Namun - Tanda dan gejala HE
RR: 22; SPO2 : 99%; melihat nilai TD pasien yang cukup rendah berkurang (menggunakan
Riwayat Pengobatan : penyesuaian dosis tidak diperlukan. Glasgow Coma Scale)
Novorapid, Spironolacton 100 mg, Terapi IGD : - Pasien bisa BAB (Target
Pioglitazone 15 mg, Propranolol Inj. Asam Tranexamat 500 mg dan 2. Dosis pemberian Sirup Laktulosa
BAB 2-3x/hari)
10 mg, Simvastatin 20 mg, Inj. Vit K perlu dikaji kembali
Efek samping utama :
Furosemide 40 mg, dan Vitamin Berdasarkan KDIGO (2015) dalam
B12 Terapi : Pharmaceutical Handbook dan Drug - Propranolol :
. Inj. Pantoprazole 40 mg (3x1); Inj. Information Handbook, disebutkan apabila Bronkospasme, Hipotensi,
Metoclopramide (2x1); Inj. dosis untuk Laktulosa pada kasus Hepatic Hipoglikemia
Furosemide 20 mg (2x1); Ensephalopathy bertujuan untuk - Laktulosa :
Spironolacton 100 mg (1x1); menurunkan konsentrasi ammonia dalam Ketidakseimbangan
Sucralfat sirup (3x15 ml); Lactulose darah. Dosis pemeliharaan untuk laktulosa elektrolit
sirup (2x10 ml); Simvastatin 20 mg ada 15-30 ml setiap 8-12 jam
Interaksi obat :
(1x1); Pioglitazone 15 mg (1x1);
Tidak terdapat interaksi obat
Propanolol 10 mg (1x1); dan Insulin
Novorapid 3x20 IU
 TERAPI PADA
HIPERTENSI PORTA
TERAPI PADA
HEPATIK
ENSEPHALOPHATY

1
3
 SUBJEKTIF OBJEKTIF
SOAP DAN
Keluhan : Diagnosa :
DISKUSI Lemas, pusing, mual, belum BAB Sirosis Hepatik dengan Hemel
Riwayat Penyakit : Data Lab :
DM, endoscopy di RS S., dan MRS Hb: 8,9 g/dL, GDS: 186 mg/dL;
dengan kasus yang sama 2 tahun AL : 5,3 x 103/ μL
15/06/22
lalu
Tanda Vital:
Riwayat Pengobatan : TD: 100/60; Suhu: 36,6; Nadi: 88;
Novorapid, Spironolacton 100 mg, RR: 20; SPO2 : 100%
Pioglitazone 15 mg, Propranolol 10
mg, Simvastatin 20 mg, Furosemide Terapi :
40 mg, dan Vitamin B12 Inj. Pantoprazole 40 mg (3x1); Inj.
. Metoclopramide (2x1); Inj.
Furosemide 20 mg (2x1);
Spironolacton 100 mg (1x1);
Sucralfat sirup (3x15 ml); Lactulose
sirup (2x10 ml); Simvastatin 20 mg
(1x1); Pioglitazone 15 mg (1x1);
Propanolol 10 mg (1x1); dan Insulin
Novorapid 3x20 IU
Tambahan terapi :
Infus Aminofusin Hepar (1 btl/hr);
Bisacodil supp (Extra)
ASSESSMENT PLAN
1. Pemberian Aminofusin Hepar sudah 1. Diusulkan untuk
sesuai penghentian terapi
Aminofusin hepar mengandung asam Pioglitazone 15 mg
amino sebanyak 50 gr dalam 1000 ml
tab
dengan 45% kandungan asam aminonya
terdiri dari asam amino rantai cabang
2. Modifikasi dosis
Insulin
(BCAA), dimana kandungan asam
amino ini bersifat sebagai hepatoprotektif
dan membantu proses sintesis albumin MONITORING :
Efektivitas :
2. Pemberian terapi untuk keluhan belum Peningkatan kadar
BAB sudah sesuai albumin; Kadar
Berdasarkan Drug Information Handbook,
Glukosa Darah
Terapi Bisacodil dapat mengatasi konstipasi
Sewaktu (<200 mg/dL);
dengan dosis 10 mg tab (single dose)
Pasien bisa BAB dan
4. Pemberian Pioglitazone 15 mg tab pada tidak berwarna hitam
pasien dengan hepar impairment perlu Efek samping utama :
dikaji kembali Aminofusin :
Berdasarkan Burns et al., (2007) dalam jurnal Hipervolemia
Clinical management of poisoning and Bisacodyl : Kram perut
overdose, penggunaan Pioglitazone (TZD) Interaksi obat :
pada pasien hepar impairment
Tidak terdapat interaksi
dikontraindikasikan karena meningkatkan
toksisitas pada hati. obat
TERAPI PADA
KONSTIPASI TERAPI PADA DM

TERAPI UNTUK GIZI

PARENTERAL

1
5
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLAN
SOAP DAN
Keluhan : Diagnosa : ‘ Pasien BLPL MONITORING
DISKUSI Lemas berkurang, pasien Sirosis Hepatik dengan Hemel Efektivitas :
sudah BAB setelah diberi Kadar Gula Darah Sewaktu
extra bisacodil lagi tadi pagi Data Lab : menurun (<200 mg/dL) Nilai Hb
dan tidak berwarna hitam Hb: 8,2 g/dL, GDS: 213 mg/dL; meningkat (>10g/dl) ,
AL: 4,8 x 103/ μL; AT: 62x103/ μL Parameter Hematologi

16/06/22 Riwayat Penyakit :

DM, endoscopy di RS S., dan Tanda Vital :
membaik (AL dan AT); Tidak
terjadi kekambuhan komplikasi
MRS dengan kasus yang TD: 130/99 Suhu: 36,4; Nadi: Sirosis hepatic (Pendarahan,
sama 2 tahun lalu 79; RR: 20; SPO2 : 97% Ascites, Hipertensi Porta, dan
HE)
Riwayat Pengobatan : Terapi : Efek samping utama :
Novorapid, Spironolacton Inj. Pantoprazole 40 mg (3x1); - Insulin Novorapid :
100 mg, Pioglitazone 15 mg, Inj. Metoclopramide (2x1); Inj. Hipoglikemia
Propranolol 10 mg, Furosemide 20 mg (2x1); - Furosemide dan
Simvastatin 20 mg, Spironolacton 100 mg (1x1); Spironolactone
Furosemide 40 mg, dan Sucralfat sirup (3x15 ml); (Ketidakseimbangan
Vitamin B12 Lactulose sirup (2x10 ml); elektrolit, Frekuensi BAK
. Propanolol 10 mg (1x1); Insulin meningkat,dan Asam urat)
Novorapid 3x20 IU; Infus - Propranolol : Sesak dan
Aminofusin Hepar (1 btl/hr); dan Hipotensi
Bisacodil supp (Extra) Interaksi obat :
Interaksi antara Propranolol,
Furosemide, dan Spironolacton
(Peningkatan dan Penurunan
Kalium)
 PATIENT
DISCHARG
ED

ATURAN
TUJUAN/
NAMA OBAT DAN PAGI SIANG SORE MALAM
KEGUNAAN
CARA PAKAI
Spironolacton 100 1x1 po, Obat Diuretik ✔      
mg tab sesudah 07.00
makan
Furosemide 40 1x1 po, Obat Diuretik ✔      
mg tab sesudah 07.00
makan
Lansoprazole 30 2x1 po, 1 jam Obat Lambung ✔   ✔  
mg tab sebelum 06.00 18.00
makan
Propranolol 10 2x1 po, Obat Hipertensi ✔     ✔
mg tab sesudah Porta 10.00 22.00
makan
Insulin Novorapid 3x20 IU, Obat DM ✔   ✔ ✔
disuntik segera 07.00 15.00 22.00
sesudah
makan
PENUTU
P
EDUKASI NON
FARMAKOLOGI
• Diet seimbang, dimana jumlah kalori disesuaikan
dengan tinggi badan, berat badan, dan aktivitas.
• Diet rendah protein, perbanyak makan sayur dan buah
serta melakukan aktivitas ringan untuk mencegah
sembelit.
• Perbanyak istirahat dan mengurangi aktivitas fisik
• Apabila pasien mengalami gejala hipoglikemia,
edukasi untuk makan permen atau konsumsi yang
manis namun tidak dalam jumlah banyak.

1
8
THANK
YOU
Does anyone have any questions?

1
9