STUDI KASUS

DPJP: dr. William Horas, Sp.JP

Profil Penderita
Nama : Ny. Riantini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Berat badan : 45 kg
No. RM : 1240048530
Ruang Inap : ICU
MRS : 13 Maret 2023
KRS : 20 Maret 2023

Profil Penyakit
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari,
batuk
berdahak warna putih sejak 1 minggu, demam tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada, mual muntah tidak ada, buang air besar (BAB) dan buang air
kecil (BAK) normal, bengkak di kedua kaki sejak 3 minggu terakhir.
Riwayat penyakit : Penyakit jantung
Riwayat pengobatan : - Spironolakton 1x25 mg
- Furosemide 1x40 mg
- Nitrokaf retard 2x2,5 mg
- Clopidogrel bisulfat 1x75 mg
- Digoxin 1x0,125 mg
- Lansoprazole 2x30 mg
Diagnosa utama : Gagal jantung kongestif, dyspnea pro evaluasi EC edema paru, Acute
Decompensated Heart Failure (ADHF)*, dan AF
Diagnosa sekunder : Hemoroid grade II
* Gagal jantung dekompensasi akut dapat didefinisikan sebagai timbulnya tanda atau gejala
gagal jantung secara tiba-tiba atau bertahap yang memerlukan kunjungan ke dokter,
* Atrial Fibrilasi yaitu kondisi jantung dimana denyut jantung tidak beraturan dan sering kali
cepat.

Data Klinik
Tabel 1. Hasil Pengamatan Tanda-Tanda Vital:
Nilai
Tanda Vital 13/03 14/03 15/03 16/03 17/03 18/03 19/03
Rujukan
120/80
Tekanan Darah 144/110 99/63 99/65 94/58 108/75 94/60 95/68
mmHg
61-90
Denyut Nadi 88 92 82 79 87 77 73
kali/menit
Suhu 36-37oC 36 36.3 36.5 36.2 36.3 36 36
12-20
Pernafasan 40 19 20 21 21 18.5 20
kali/menit
SPO2 95-100% 94 98 99 98 99 98 99

Data Laboratorium
Tabel 2. Data Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
Hasil Pemeriksaan
Parameter Nilai Normal Unit
(13/03)
Jumlah Leukosit 3.60 – 11.0 103/ul 8.19
Jumlah Eritrosit 3.80 – 5.20 106/ul 5.55
Hemoglobin 11.7 – 15.5 g/dL 16.5
Hematokrit 35.0 – 47.0 % 48.5
Mean Corpuscular Volume (MCV) 80.0 – 100.0 fl 87.4
Mean Cospuscular Hemoglobin (MCH) 26.0 – 34.0 pg 29.7
Mean Cospuscular Hemoglobin
32.0 – 36.0 g/L 34.0
Concentration (MCHC)
Jumlah Trombosit 150.0 – 440.0 103/ul 166
 Laju Endap Darah (LED) 0.0 – 20.0 mm/jam 5
Neutrofil 50.0 – 70.0 % 77
Limfosit 25.0 – 40.0 % 15
Monosit 2.0 – 8.0 % 8
Eosinofil 2.0 – 4.0 % 0
Basofil 0.0 – 1.0 % 0

Tabel 3. Data Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah

Hasil Pemeriksaan
Parameter Nilai Normal Unit
(13/03)
Ureum darah 21.0 – 43.0 mg/dL 71.3
Kreatinin darah 0.35 – 0.93 mg/dL 1.43
Natrium darah 135.0 – 147.0 mmol/L 128.6
Kalium darah 3.5 – 5.0 mmol/L 4.95
Klorida darah 94.0 – 111.0 mmol/L 95.4
Gula Darah Sewaktu
70.0 – 140.0 mg/dL 121
(GDS)

Tabel 4. Data Pemeriksaan Laboratorium Urine Lengkap

Parameter Hasil Pemeriksaan (18/03)
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Berat Jenis 1.015
pH 6.0
Protein Positif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Positif 1
Urobilinogen 4.0
Leukosit Esterase Positif 3
Nitrit Negatif
 Blood Positif 3
Leukosit 80 – 85
Eritrosit 55 – 60
Epitel Sel Positif
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Positif
Ragi Negatif

Profil Pengobatan Pasien

Tabel 5. Profil pengobatan pasien selama di Rumah Sakit
Tanggal dan Jam
Aturan
Nama Obat Sediaan 15/0
pakai 13/03 14/03 16/03 17/03 18/03 19/03
3
Furosemide 20 20 mg/12 13.00 01.00 18.00 06.00 06.00 06.00 06.00
Injeksi mg/ampul jam/IV 13.00 18.00 18.00 18.00 18.00
Digoxin Tablet 0.25 mg 0.25 mg/24 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00
jam/PO
Digoxin Injeksi 0.5 0.5 mg/24 13.00
mg/ampul jam/IV
Spironolakton 25 mg 25 mg/24 18.00 18.00 18.00 18.00 18.00
jam/PO
Warfarin 2 mg 2 mg/24 18.00 20.00 18.00
jam/PO
Antihemoroid 2 gr 2 gr/12 18.00 06.00 06.00 06.00
suppositoria jam/Rektal 18.00 18.00 18.00
New Diatabs 600 mg 1 tab tiap 08.00
BAB/PO 15.00

Tabel 6. Profil Pengobatan Pasien Pulang

Nama Obat Kekuatan Sediaan Frekuensi Rute Pemberian
Digoxin 0.25 mg /24 jam PO
Furosemide 40 mg /12 jam PO
Spironolakto
25 mg /24 jam PO
n
Warfarin 2 mg /24 jam PO

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Rabu, 13 Maret 2023
a. Sesak napas sejak 4 hari, batuk berdahak warna putih sejak 1 minggu, demam tidak ada,
nyeri ulu hati tidak ada mual/muntah tidak ada, BAB biasa, BAK lancar, bengkak di kedua
kaki sejak 3 minggu terakhir.
b. Riwayat penyakit (+) jantung
c. Riwayat obat rutin (+): obat poli => tidak rutin diminum
- Spironolakton 1x25 mg
- Furosemide 1x40 mg
- Nitrokaf retard 2x2,5 mg
- Clopidogrel bisulfat 1x75 mg
- Digoxin 1x0,125 mg
- Lansoprazole 2x30 mg
d. Riwayat ECHO bulan juli tahun 2023: EF 24% => EF= fraksi ejeksi = jumlah darah yang
dipompa keluar dari ruang bawah jantung (ventrikel) setiap kali berkontraksi (mengacu pada
seberapa baik jantung memompa darah). Dengan kata lain, fraksi ejeksi adalah persentase
darah yang dipompa keluar ventrikel setelah kontraksi.
Rumus fraksi ejeksi (EF) sama dengan jumlah darah yang dipompa keluar ventrikel pada
setiap kontraksi (volume sekuncup atau SV) dibagi dengan volume diastolik akhir (EDV),
jumlah total darah di ventrikel. Jadi, EF = (SV/EDV) x 100.
e. Assessment: dispneu (sesak nafas) pro evaluasi EC (disebabkan oleh) suspek edema paru +
(CHF)/gagal jantung.
f. Plan: diberikan oksigen 4 liter/menit, pasang connecta, pasang kateter urin (tapi pasien
menolak), diberikan furosemide 1 amp/iv/ekstra. Cek Hodgkin lymphoma (HL), Gula Darah
Sewaktu (GDS), Elektrokardiogram (EKG) dan XRAY thorax.
 Hasil pemeriksaan:
XRAY th: kardiomegali dengan tanda-tanda bendungan paru, aterosklerosis aorta.
EKG: AF
g. Diberikan:
Digoxin Injeksi 1 amp/24jam/ IV
Furosemide Injeksi 20 mg/ 12jam/IV .

Jumat, 15 Maret 2023

Kondisi umum baik, sesak membaik
Assessment: ADHF & AF Normo
Plan :
Digoxin 1×1
Furosemide 2 amp/12jam
Warfarin 1×2mg
Spironolactone 1×25 mg

Sabtu, 16 Maret 2024

Pasien memiliki riwayat penyakit Hemoroid
BAB berdarah tadi pagi frekuensi 2x pagi, 3x malam, darah yang keluar darah segar.
Plan:
- Warfarin 1x2mg --> Tunda
- Konsul Bedah
- Antihemorrhoid/12 jam/supp (16.37)
Jam 20:58
Pasien bab encer frekuensi 5x, konsistensi encer, ampas tidak ada, berwarna coklat
KU: Sakit sedang
GCS: 15/CM [GCS (Glasgow Coma Scale), GCS normal bisa didapatkan jika seseorang
memiliki tingkat kesadaran yang cukup atau bisa diblang terjaga sepenuhnya ketika berada
di skala 15.
Abdomen: Auskultasi: Peristaltik terdengar kesan meningkat Assessment: Dyspneu ec. CHF +
Hemorrhoid Grade II + GEA (gastroenteritis ialah peradangan pada saluran pencernaan yang
disebabkan infeksi virus atau bakteri.
Plan : Extra New Diatabs 2-1-1, max 8 tab tiap bab encer

Senin, 18 Maret 2024

Assessment Rawat Inap (sama)
16.39: kondisi sesak berkurang, BAB encer 1x tanpa darah
21.36: terdapat benjolan pada anus, kadang berdarah bila BAB. teraba benjolan dengan
konsistensi padat kenyal, batas tegas, hiperemis dan mudah berdarah.
Assessment: Hemoroid interna
Plan : koncervatif, antihemoroid supp 2x1

Selasa, 19 Maret 2024

S : benjolan pada anus, kadang berdarah bila BAB
O : teraba benjolan dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, hiperemis dan mudah berdarah
A : Hemoroid interna
P : rhodium 2 x1 boleh rawat jalan
S : Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk berlendir berkurang, nyeri pada anus berkurang

Selasa, 20 Maret 2024

S : Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk berlendir berkurang, nyeri pada anus berkurang
O : KU sedang, kes CM, akral hangat,nadi kuat dan teratur
A: DX 1: Pola napas tidak efektif teratasi 2: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
P: PASIEN BOLEH PULANG SESUAI
Subjective Objective Assessment Plan
- Keluhan sesak, batuk - Terapi obat 1. Terdapat potensi 1. Dilakukan pelayanan KIE
berlendir dan BAB encer sesuai instruksi. ketidakpatuhan kepada pasien dan keluarga
berkurang. - Hasil pasien pada pasien mengenai nama obat, ,
- Muncul keluhan BAB yang Pemeriksaan: penggunaan obat. manfaat obat serta aturan
disertai dengan darah. Cr. 1,43 mg/dL: 2. Kemungkinan pakai obat untuk
- Pasien tidak memilik Ureum: 71,3 ketidaknormalan meningkatkan kesadaran
riwayat alergi obat. mg/dL; Na: fungsi ginjal terhadap kepatuhan
- Pasien memiliki riwayat 128,6 mmol/L: ditandai dengan penggunaan obat.
tidak rutin minum obat. GFR: 36,3 nilai kreatinin dan 2. Tidak diperlukan
Riwayat obat rutin: ml/min. ureum penyesuaian dosis
Spironolakton 1x25 mg, 3. Terdapat potensi berdasarkan nilai GFR
Furosemide 1x40 mg, efek samping obat 3. Dilakukan pemantauan
Nitrokaf retard 2x2,5 mg, warfarin dengan efek samping obat,
Clopidogrel bisulfat 1x75 timbulnya keluhan pemantauan terapi obat, dan
mg, Digoxin 1x0,125 mg, BAB berdarah. penggunaan ditunda untuk
Lansoprazole 2x30 mg sementara waktu