PTO 1

SOEHARDO
KERTOHUSODO
Alifah Magfirah Syamsuddin
PROFIL PASIEN
NAMA Ny. B
NO.RM 867848
UMUR/BB/TB 72 tahun/ 70kg/ 155cm
ALAMAT Jl. Cipinang Muara II RT 13/RW 15
MRS 27 April 2022
ALASAN MRS Dyspnea dd pneumonia + LMNH
RIWAYAT PENYAKIT Pasien dari poli IPD, keluhan sesak berat sejak 3 hari,
semakin meningkat, batuk (+), pilek (+), demam (+),
sudah kemo 4x sejak januari, hipertensi (+)
RIWAYAT OBAT Candesartan 1x8 mg
Amlodipin 1x10 mg
RIWAYAT ALERGI -
DIAGNOSA Hodgkins Disease (C819)
DPJP
 Pengobatan yang didapat 31/3-14/4 2022

Tanggal
No. NAMA OBAT REGIMEN
9/5 10/5 11/5
P S Sr M P S Sr M P S Sr M
1. NaCl 0.9 %
3. Tramadol 2x100mg (IV) 06 18 06
4. Ceftazidim 3x1gr(IV) 06 12 18 06 12
5. Levofloxacin 1x750mg(IV) 18
6. Lovenox 1x0,4(SC) 06 06
7. Omeprazol 1x40mg(IV) 06 06
8. Methylprednisolon 3x16mg(PO) 18 06 12
9. Resfar 1x12,5mg(IV) 18
10. Ventolin : Pulmicort 3x1mg(INH) 06 12 18 06 12
11. MST 2x10mg(PO)
12. Orinox 90 1x90mg(PO)
13. Sucralfat 3x15mL(PO)
14. Pregabalin 1x75mg(PO)
15. Laxadine 1x15ml(PO)
16.

Ket:
= STOP
 Tanggal
Data klinik Rujukan
9/5 10/5 11/5 12/5 13/5 14/5 15/5

Suhu 36-37,5 36 36,1

Nadi 60-100x/menit 77 73

RR 20-24x/menit 20 22

TD <140/90mmHg on CKD 158/ 140/

89 90
SPO2 >96% 99 100
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Rujukan 27-04-2022 Pemeriksaan Rujukan 27-04-2022
Hematologi APPT
Hemoglobin 12,0 – 16,0 g/dL 10,8 • Kontrol detik 24,3
Hematokrit 37 – 47 % 32 • Pasien 23,4 – 31,5 detik 27,1
Eritrosit 4,3 – 6,0 juta/µL 4,4 D-dimer < 500 ng/mL 1470
Leukosit 4,800 – 10,800 / µL 18540 Kimia Klinik
Trombosit 150,000 – 400,000 / µL 279000 SGOT < 35 U/L 52
Hitung Jenis SGAT < 40 U/L 33

• Basofil 0–1% 1 Ureum 20 – 50 mg/dL 30

• Eosinofil 1–3% 1 Kreatinin 0,5 – 1,5 mg/dL 0,68

• Neutrofil 50 – 70 % 88
• Limfosit 20 – 40 % 5
• Monosit 2–8% 5
MCV 80 – 96 fL 72
MCH 27 – 32 pg 25
MCHC 32 – 36 g/dL 34
RDW 11,5 – 14,5 % 15,40
Koagulasi
Waktu Protrombin (PT)
• Kontrol Detik 11,3
• Pasien 9,3 – 11,8 detik 10,5
 Tanggal
Pemeriksaan Rujukan
27/04 06/05 07/05
eGFR >= 90 : Normal atau Tinggi 87,67
60 – 89 : penurunan ringan
45 – 59 : penurunan ringan sampai sedang
30 – 44 : penurunan sedang sampai berat
15 – 29 : penurunan berat
<15 : gagal ginjal
mL/mnt/1,73m2
Glukosa Darah 83 120 mg/dL 63
Sewaktu
Natrium (Na) 135 – 147 mmol/L 130 133 134
Kalium (K) 3,5 – 5,0 mmol/L 4,7 4.3 4.1
Klorida (Cl) 95 – 105 mmol/L 98 100 96
CRP Kuantitatif < 1 mg/dL 30,57

Cardio 3 Panel
• Troponin 1 < 0.02 ng/mL 0,001
• CK-MB Mass 0,34 – 4,99 ng/mL 1.65
• NT-ProBNP 8,1 – 128,3 pg/mL 398,0
Kalsium (Ca) 8,6 – 10,3 mg/dL 8.6 8.5
Magnesium (Mg) 1,8 – 3,0 mg/dL 2.11 2.06
Asam Urat 2,4 – 5,7 mg/dL 2,7
Pemeriksaan Rujukan Tanggal
Kimia Klinik 27/4 6/5 7/5
SGOT <35 µ/L 52  

SGPT <40 µ/L 33  

Kreatinin 0,5-1,5mg/dL 0,68 0,54

Albumin 3,5-5 g/dL 3,1

Ureum 20-50mg/dL 30 17
Asam Urat 2,4 – 5,7 mg/dL 2,7

Pemeriksaan Rujukan Tanggal

Kimia Klinik 27/4 6/5 7/5
Kasium (Ca) 8,6 – 10,3 mg/dL   8,6 8,5

Magnesium (Mg) 1,8 – 3,0 mg/dL   2,11 2,06

Natrium (Na) 135 – 147 mmol/L 130 133 134

Kalium (K) 3,5 – 5,0 mmol/L 4,7 4,3 4,1

Klorida (Cl) 95 – 105 mmol/L 98 100 96

Pemeriksaan Rujukan Tanggal
Kimia Klinik 27/4 9/5 10/5
pH 7,37-7,47 7,505

pCO2 33-44mmHg 19,5

pO2 71-104 mmHg 97,5

Bikarbonat (CHCO3) 22-29 mmol/L 15,5

BE (-2)—3 mmol/L -6,1

Sat O2 94-98% 96,8

Jenis Pemeriksaan Penunjang
No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesimpulan
1. 30/04 Kultur Jamur (Sputum) Tidak ditemukan adanya jamur
Leukosit : 4+ (>= 25/Lpk)
Epitel : 2 + (2-9/Lpk)
Hasil : Tidak tampak pertumbuhan jamur
Pemeriksaan BTA Jenis Bahan : Sputum
Hasil : Negatif
Radiografi Thorax - Aorta elongasi
- Cor membesar ke lateral kiri dengan apex tertanam pada
diafragma, pinggang jantung normal
- Sinus dan diafragma normal
SOAP (Obs. Dyspnea e.c Pneumonia)
• S = Keluhan sesak berat, batuk (+), pilek (+), demam (+), nyeri (+)
• O = Leukosit : 18540 / µL
• A = Terapi ventolin dan pulmicort sebagai bronkodilator dilanjutkan
dengan terapi metilprednisolon (2x62,5mg) sebagai pengontrol sesak.
Terapi kombinasi antibiotik ceftazidime (3x1gr) dan levofloxacin
(1x750mg) untuk mengobati infeksi sudah tepat untuk pengobatan
pasien.
• P = kaji skla nyeri dan pola nafas pasien
SOAP (Hiperkoagulasi)
• S = Terjadi peningkatan pembekuan darah
• O = D-dimer : 1470 ng/mL
• A = penggunaan Lovenox (1x0,4mL) sebagai antikoagulan sudah tepat
diberikan kepada pasien.
• P = pemantauan kadar D-dimer pasien
No. Jenis DRP Kode DRP Intervensi Hasil Intervensi
1. P: Gejala atau indikasi yang tidak diobati P1.3
Ket:
Adanya penyakit diabetes dan hipertensi,
namun tidak diberikan terapi, karena
pasien telah diberikan terapi
methylprednisolon