LAPORAN PENGAWASAN

11 DESEMBER 2023

PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS

Nama : Ny. SM
Umur : 53 Tahun
Bangsal : Flamboyan 8
DPH :5

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 DIAGNOSIS BANGSAL

1. Acute Symptomatic Seizure ec Metabolik dd Neurologik

2. Penurunan Kesedaran Ec Ensefalopati Hepatikum Gr IV dd Syok Sepsis ec CAP
3. Hematemesis Melena ec Variceal Bleeding
4. Sirosis Hepatis Dekompensata CP B ec Hepatitis B Kronik
5. CAP KR II Psi Skor 89
6. Ascites Grade III
7. Iskemia Anterior
8. Hepatitis B Kronik
9. Hipoalbumin sedang
10. Hiponatremia Sedang Normoosmolar Hipervolemik
11. Hipocalsemia

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 TERAPI BANGSAL
1. Rawat HCU
2. O2 3 lpm
3. Pasang NGT, pasien dipuasakan sementara, bila 8
jam tidak ada produk mulai residu
4. Inf D5% : RL 20 tpm
5. Inj Somatostatin 250mcg, dilanjut SP 250mcg dalam
50cc NS, kec 4.2cc/jam
6. Inj N-epi 0.1mc/ Kg BB/ jam setara 3,7cc/ KgBB/
jam titrasi naik
7. Inj Metamizole 1 amp/8 jam --> Inj
8. Tramadol 1amp/ 8jam-->STOP
9. Inj Levofloxacin 750mg/ 24jam iv (E2)
10.Inj snmc 2amp dalam 100cc nacl/ 24jam
11.Inj Omeprazole 40mg/12 jam
12.Inj Metoclopramide 10mg k/p
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS
13.Inj Lola 1amp dalam 100cc NS/24Jam
14.Inf Comafucin Hepar 1fl/24jam
15.Inj Ca Gluconas 1amp/24 jam (3hari)
16.Furosemide 1x40mg p.o--> Tunda
17.Spironolakton 1x100mg p.o--> Tunda
18.Curcuma 3x1 p.o
19.UDCA 3x1 p.o
20.Tenofovir 1x300mg
21.Lactulac 3x1 C p.o
22.Albumin caps 3x1 p.o
23.Gabapentin 1x100mg--> Tunda
LAPORAN PENGAWASAN
 PROBLEM SAAT JAGA
SUBJEKTIF
Pasien sudah tidak sadar sejak hari Sabtu siang (9/12/23). Pasien BAB hitam sejak tgl 6/12/23 sudah
sempat berhenti 1 hari kemudian di hari Sabtu 9/12/23 s,d hari ini pasien kembali hitam. Riwayat badan
kuning sejak hari Jumat (8/12/23) Pasien riwayat kejang 3 kali durasi 3 menit (pukul 05.00, 06.30,
08.00) hari ini Pasien didiagnosa Hepatitis B kronis sejak 30 tahun yang lalu, rutin minum tenofovir 1 x
300 mg
OBJECTIVE
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum tampak Sakit Berat
GCS : Coma , E1V1M2
Tanda Vital
• Tekanan Darah : 118/49 mmHg N-epi 3.7cc--> 4.2 cc/ jam (MAP: 72 mmHg)
• Nadi : 105x/mnt regular, kuat
• Respiratory Rate : 24x/menit
• Suhu : 37.1oC
• Sp O2 : 97% Room Air
• VAS : sde
• GDS 17.30 : 111 mg/dl LAPORAN PENGAWASAN
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : normocephal, m. temporalis atrofi +/+, Kulit

Ikterik (-), rambut rontok (-), butterfly rash (-), ulkus aptosa (-)
• Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera icterik (-/-), edema
palpebra (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks
cahaya (+/+), mata cowong -/-
• Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
• Mulut : mukosa bibir kering (-), Stomatitis (-), oral ulcer
(-), faring hiperemis (-/-), lidah kotor (-), oral thrush (-),
• Leher :JVP 5+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar,
• Thorax : simetris, normochest, retraksi dinding dada (-),
retraksi subcostal (-), nafas kussmaul (-), spider nevi (-)
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN
 PEMERIKSAAN FISIK

Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat
• Perkusi :
• Batas jantung kanan: SIC V 2 cm lateral linea parasternalis dekstra
• batas jantung kiri (pinggang jantung): SIC III 1 cm lateral linea parasternalis sinistra
• Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra 2 jari ke medial
• Kesan: Batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
• Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri simetris
• Palpasi : fremitus raba kanan kiri sama
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : Suara dasar vesiculer (Normal/Normal) RBH (-/-), RBK (+/+), Wh (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
• Inspeksi : cembung, Dinding dada >> Dinding perut
• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 10 kali per menit.
• Perkusi : timpani (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), Undulasi (-)
• Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut terutama
iliaca sinistra, Hepar dan Lien sulit dievaluasi
•
Ext : akral teraba hangat, CRT <2detik, edema ext superior -/- edema ext
inferior -/-

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SATUA
PEMERIKSAAN7.0 HASIL RUJUKAN
N
06/12/2023 09/12/2023 11/12/2023
Hemoglobin 7.8 6.1 9.3 g/dl 12.0 - 15.6
Hematokrit 24 19 27 % 33 - 45
Leukosit 12.2 14.9 19.5 ribu/ul 4.5 - 11.0
Trombosit 358 340 472 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 2.02 2.99 juta/ul 4.10 - 5.10
MCV 93.5 91.8 /um 80.0 - 96.0
MCH 30.3 31.0 pg 28.0 - 33.0
MCHC 32.4 33.8 g/dl 33.0 - 36.0
Eosinofil 0.10 0.10 % 0.00 - 4.00
Basofil 0.30 0.30 % 0.00 - 2.00
Netrofil 81.20 77.80 % 55.00 - 80.00
Limfosit 14.80 14.90 % 22.00 - 44.00
Monosit 3.60/ FK UNS
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi 6.90 % PENGAWASAN
LAPORAN 0.00 - 7.00
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 06/12/2023

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMOSTASIS
PT 21.3 Detik 10-15
APTT 49.8 Detik 20-40
INR 1.610 Detik

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIK SATUA
HASIL RUJUKAN
SAAN N
06/12/2023 09/12/2023 11/12/2023
KIMIA KLINIK
GDS Mg/dl 70-140
Creatinin 1.1 1.6 Mg/dl 0.9-1.3
Ureum 44 84 Mg/dl <50.00
Natrium
123 135 Mmol/L 136-145
Darah
Kalium
5.3 5.2 Mmol/L 3.3-5.1
Darah
Calcium
1.09 0.98 Mmol/L 1.17-1.29
Ion
SGOT 334 440 u/l <35
SGPT 74 86 u/l <45
Bilirubin
18.51 16.4 19.08 Mg/dl 0.00-1.00
Total
Albumin 2.5 Dalam RS DR Moewardi / FK UNS 2.5
PPDS-1 Ilmu Penyakit g/dl LAPORAN PENGAWASAN
3.2-4.6
 PEMERIKSAAN AGD 09/12/2023

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Arteri 7.10 Mmol/L 0.36-0.75
PH 7.596 7.350-7.45
BE 7.6 Mmol/L -2 - +3
PCO2 30.0 mmHg 27-41
PO2 101.6 mmHg 83-108
Hematokrit 19 % 37-50
HCO3 29.4 Mmol/L 21-28
Total CO2 30.3 Mmol/L 19-24
O2 Saturasi 70.8 % 94-98
Kesimpulan : Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian, ARDS
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi /Ringan
FK UNS LAPORAN PENGAWASAN
 PEMERIKSAAN AGD 11/12/2023

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Arteri 8.30 Mmol/L 0.36-0.75
PH 7.544 7.350-7.45
BE 4.7 Mmol/L -2 - +3
PCO2 31.4 mmHg 27-41
PO2 85.3 mmHg 83-108
Hematokrit 27 % 37-50
HCO3 27.4 Mmol/L 21-28
Total CO2 28.3 Mmol/L 19-24
O2 Saturasi 71.1 % 94-98
Kesimpulan : Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian, ARDS Ringan
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN
 PEMERIKSAAN URIN 11/12/2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
URINALISA
Berat Jenis 1.017 1.015- 1.025
pH 6.0 4.5-8.0
Leukosit 153 /LPB -0-12
Nitrit Negatif Negatif
Protein +/Positif 1 Mg/dl Negatif
Glukosa Normal Mg/dl Normal
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dl Normal
Bilirubin +++/Positif 3 Mg/dl Negatif
Eritrosit +++/Positif 3 Mg/dl Negatif
Warna Yelllow
Kejernihan Cloudy

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 PEMERIKSAAN URIN

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

URINALISA
Leukosit 500 /ul Negatif
Epitel Sqamous 3-4 /LPB Negatif
Epitel Transisional 1-2 /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif
Kristal - /ul 0.0-0.0
Hyaline - /LPK 0-3
Granulated 0-1 /LPK Negaitf
Sperma 0.0 /uL 0.0-0.0
Bakteri 44134.8 /uL 0-2150

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 ANALISA CAIRAN

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Kejernihan Jernih Keruh
Bekuan Tidak Ada Bekuan Ada Bekuan
Warna Kuning
Protein 1.6 Gram/dl <3.00
Glukosa 136 Mg/dl 70.00-115
LDH 82 U/L <200.00
Jumlah Sel 94 /ul <1000.00
Hitung Jenis MN 87 % 30-75
Hitung Jenis PMN 13 % <10.00

Kesimpulan :

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 EKG 06/12/2023

• Irama: Sinus • Gelombang T: negative di V1-V4

• Regularitas: reguler • ZT: V3
• HR: 105 x/menit • Lain-Lain :
• Axis: LAD
• Gel P: 0.04 s Kesimpulan :
• PR Interval: 0.12 s sinus takikardi, HR 105 kpm, LAD, iskemia anterior,
• Gel QRS: 0.08 ZT V3
• ST segmen: isoelektrik

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN THORAKS PA 6/12/23

- Menilai apakah adanya tube atau kabel yang terpasang

pada pasien = tampak gastric tube dengan tip
terproyeksi di gaster
- Toraks :normotorak
- Menilai paru dan pleura: Tampak infiltrat disertai
airbronchogram di paracardial bilateral Sinus cost
- Menilai Cor: CTR tak valid diukur, tampak kalsifikasi
Aorta
- Dilakukan penilaian gambaran radiolusen dan
radioopak: Tidak ada
- Menilai jaringan lunak dan tulang:normal
- Menilai mediastinum: Hillus bilateral normal
- Menilai diafragma: Hemidiaphragma kanan kiri normal
- Menilai sudut kostofrenikus: Sinus costophrenicus
kanan kiri tajam
- Tampak scoliosis vertebrae toracalis dengan konveksitas
ke arah kanan

Kesimpulan
1. Pneumonia bilateral
2. Aortosclerosis
3. Cor tak valid dinila

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 R I WAYAT P E M E R I K SA A N L A B O R ATO R I U M R S P K U
DELANGGU

PEMERIKSAAN7.0 HASIL SATUAN RUJUKAN

13/11/2023 15/11/2023
SGOT 86 u/l <35
SGPT 41 u/l <45
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HBeAg Non Reaktif

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 USG ABDOMEN 27/11/2023

Kesimpulan:
1. Multiple nodul
hepar displastik
disertai sirosis
hepatis
2. Efusi pleura
bilateral
3. GB/Lien/
Pankreas/Kedua
Ginjal/Bladder tak
tampak kelainan

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

C H I L D PU G H : 9

• Ensefalopati 1
• Ascites 2
• Bilirubin 3
• Albumin 2
• INR 1

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 DIAGNOSIS PENGAWASAN

1. ARDS Ringan
2. Penurunan Kesedaran Ec Ensefalopati Hepatikum Gr IV dd Syok Sepsis ec CAP dd Urosepsis
3. Acute Symptomatic Seizure ec Metabolik dd Neurologik
4. Hematemesis Melena ec Variceal Bleeding
5. Sirosis Hepatis Dekompensata CP B ec Hepatitis B Kronik
6. CAP KR II Psi Skor 89
7. Ascites Grade III
8. Iskemia Anterior
9. Hepatitis B Kronik
10. ISK
11. Hipoalbumin sedang
12. Hiponatremia Sedang Normoosmolar Hipervolemik
13. Hipocalsemia

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 TERAPI PENGAWASAN
1. Pro HCU
2. O2 3 lpm
3. Pasang NGT, pasien dipuasakan sementara, bila 8
jam tidak ada produk mulai residu
4. Inf D5% : RL 20 tpm
5. Inj Somatostatin 250mcg, dilanjut SP 250mcg dalam
50cc NS, kec 4.2cc/jam (H5)
6. Inj N-epi 0.1mc/ Kg BB/ jam setara 3,7cc/ KgBB/
jam titrasi naik
7. Inj Metamizole 1 amp/8 jam --> Inj
8. Tramadol 1amp/ 8jam-->STOP
9. Inj Levofloxacin 750mg/ 24jam iv (E3) --> ganti
Inj Meropenem 1gr/ 8 jam (KPRA)
10.Inj snmc 2amp dalam 100cc nacl/ 24jam
11.Inj Omeprazole 40mg/12 jam
12.Inj Metoclopramide 10mg k/p
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS
13.Inj Lola 1amp dalam 100cc NS/24Jam
14.Inf Comafucin Hepar 1fl/24jam
15.Inj Ca Gluconas 1amp/24 jam (3hari)
16.Furosemide 1x40mg p.o--> Tunda
17.Spironolakton 1x100mg p.o--> Tunda
18.Curcuma 3x1 p.o
19.UDCA 3x1 p.o
20.Tenofovir 1x300mg
21.Lactulac 3x1 C p.o
22.Albumin caps 3x1 p.o
23.Gabapentin 1x100mg--> Tunda
TS Neuro
24.Inj Fenitoin 100mg / 12 jam (dalam 10cc nacl
0.9%, kecepatan 50mg/menit) --> untuk kejang
LAPORAN PENGAWASAN
PLANNING

PLANNING DIAGNOSTIK
• EGD (12/12/23) Tunda
• Parasintesis (11/12/23) Tunda

PLANNING MONITORING
• KUVS/ 4jam, BC O5

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

SOFA SCORE: 13

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

EWS:10

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 MONITORING
\ GCS BP HR RR T SpO2 Ket.
on N epi
18.00 E1V1M2 92/50 70 25 38 83% NK 4 LPM
4.2cc/jam
on N epi
22.00 E1V1M2 93/52 72 26 38.1 83% NK 4 LPM
4.2cc/jam
on N epi
02.00 E1V1M2 94/52 75 26 37.6 83% NK 4 LPM
4.2cc/jam
on N epi
06.00 E1V1M2 95/53 72 26 37.5 83% NK 4 LPM
4.2cc/jam

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

BC

Input Cairan :
Infus : 1000cc
Minum : 500cc

Output Cairan :
Urin output : 650cc
IWL : 15x43= 650

BC = (1000+500) – (650+650)
= 200 CC

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 Terima kasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN