RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. F DENGAN TB PARU

DI INSTALASI GAWAT DARURATRSUD PROVINSI PAPUA BARAT

Diajukan dalam uji kompetensi jabatan fungsional perawat

Dilingkup RSUD Provinsi Papua Barat

Tahun 2023

OLEH :

EVI SALINDING, AMK

NIP. 19800927 200801 2 020

RSUD PROVINSI PAPUA BARAT

TAHUN 2023
 PENGKAJIAN KEGAWAT DARURATAN
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 010245
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : 1 januari 1987
Alamat : Jl. Angkasa Mulyono
Rujukan dari : Rumah sakit
Diagnosa : Tuberculosis Paru
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “E”
Transportasi waktu datang : Ambulance
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan pasien
masuk dengan keluhan penurunan kesadaran dan sesak napas yang dialami sejak
≤ 2 jam yang lalu. Keluarga pasien juga mengatakan saat di Rs sebelumnya GDS
pasien 11 g/dL. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data GCS 12 E 2M6V4.
Pasien nampak sesak, kulit pasien teraba dingin, CRT> 2 detik, GDS 15 g/dL.
Terdapat retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung.

II. Primary survey

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
Asesment :-
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
 b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 54 x/menit, cepat dan dangkal (takhipneu). Ada retraksi
dinding dada. Ada pernafasan cuping hidung.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Vesikuler
f. Saturasi 02 : 80 % menggunakan NRM
g. Assesment : Pola Napas Tidak Efektif
h. Resusitasi : saat dilakukan tindakan intubasi pasien mengalami henti
napas dan henti jantung kemudian dilakukan RJP dua siklus dan nadi
pasien teraba.
i. Re evaluasi : setelah dilakukan tindakan intubasi dan diberikan oksigen
13 liter/menit , saturasi diukur Kembali dan didapatkan SPO2 100%
2. Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 80/50 mmHg
b. Nadi : 150 x/menit
c. Suhu axila : 36,9oC
d. Temperatur Kulit : kulit dingin, akral dingin, GDS 15 g/dL
e. Gambaran Kulit : sawo matang
f. Pengisian Kapiler : > 2 detik
g. Assesment : Hipoglikemia
h. Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
i. Re-evaluasi : diberikan Dextrose 10% sebanyak 50 cc/ bolus, Inf
Dextrose 5% 28 tpm, GDS diukur kembali dan didapatkan GDS 145
g/dL.
2. Masalah keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran Apatis GCS 12 E2M6V4
2. Masalah keperawatan : Resiko perfusi serebral tidak efektif
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,9oC
2. Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
Reaksi Pupil :
Pupil isokor kiri dan kanan
Kontriksi pada rangsang cahaya

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
 > 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89mmHg 4
 70 -89 3
 50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
 11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 10
Interpretasi : score ≥ 9 trauma minor
III. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaaan: 29/08/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 31.5 4.00 – 10.00 103/ul
RBC 3.00 4.00 – 6.00 106/ul
HGB 8.1 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 26 37.0 – 48.0 %
MCV 85 80.0 – 97.0 fL
MCH 27 26.5 – 33.5 pg
MCHC 32 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 130 150 – 400 103/ul
RDW-CV 15.6 10.0 – 15.0
PDW 16.5 10.0 – 18.0 fL
MPV 11.8 6.50 – 11.0 fL
PCT 0.50 0.15 – 0.50 %
NEUT 75.9 52.0 – 75.0 %
LYMPH 19.6 20.0 - 40.0 %
MONO 4.0 2.00 – 8.00 103/ul
EO 0.3 1.00 – 3.00 103/ul
BASO 0.2 0.00 – 0.10 103/ul
LED I (L <10, P <20) mm
LED Jam II
 KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 39 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.82 L (<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 584 <38 U/L
SGPT 151 <41 U/L
Albumin 2.5 3.5 – 5.0 g/dl
Elektrolit
Natrium 119 136 -145 mmol/l
Kalium 4.9 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 97 97 – 111 mmol/l
Laboratorium Patologi Klinik
Kimia darah Hasil Nilai Rujukan Satuan Tanggal pemeriksaan
IV. GDS
Pengobatan 15 140-200 mg/dl 29/08/22 (14.35)
GDS 135 140-200 mg/dl 29/08/22 (15.00)

1. NaCl 0,9 % 40 cc/IV

2. Dextrose 10 % 50 cc/IV
3. Ceftriaxone 950 mg/24 jam/IV
4. Gentamicin 60 mg/ 24 Jam/ IV
5. Dobutamine 5 mg/ IV
6. Norepinefrin 0,01/IV
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Ketidakstabilan Kadar
Keluarga pasien mengatakan saat di Rs Glukosa Darah
sebelumnya GDS pasien 11 g/dL
Data objektif:
- GDS 15 g/dL
- GCS 12 E2M6V4
- Tidak ada produksi urin
- Kulit teraba dingin
- CRT >2 detik
2. Data subjektif: Pola napas tidak efektif
- Keluarga pasien mengatakan pasien
sesak sejak dua hari yang lalu dan
memberat ≤ 2 jam yang lalu.
Data objektif:
- Pasien nampak sesak
- Terpasang O2 NRM 13 Ltpm
- SPO2 80 %
- Ada retraksi dinding dada
- Pernapasan cuping hidung
3. Faktor resiko: Resiko perfusi cerebral
- Penurunan kesadaran GCS 12 E2M6V4 tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi hati
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
3. Resiko perfusi cerebral tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis
No. Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi
(SDKI)
1. D.0027 (L.05022) (I.03115) Manajemen (I.03115) Manajemen hipoglikemia S: -
Ketidakstabilan kadar Ketidakstabilan hipoglikemia Observasi O: - GDS 135 g/Dl
glukosa darah kadar glukosa darah Observasi 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala - GCS 12 E2M6V4
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda hipoglikemia A : Ketidakstabilan kadar glukosa
disfungsi hati, tindakan keperawatan dan gejala Hasil: GCS 12 E2M6V4, GDS 15 darah belum teratasi
ditandai dengan: 1x6 jam diharapkan hipoglikemia g/dL P : Lanjutkan intervensi
Data subjektif: kadar gluosa darah Terapeautik Terapeautik Manajemen hipoglikemia
Keluarga pasien meningkat, dengan 2. Pertahankan 2. Mempertahankan kepatenan jalan Observasi
mengatakan saat di Rs kriteria hasil: kepatenan jalan napas 1) Identifikasi tanda dan gejala
sebelumnya GDS a. Kesadaran napas Hasil: Terpasang NRM 13 ltpm hipoglikemia
pasien 11 g/dL membaik 3. Pertahankan akses 3. Pertahankan akses IV Terapeautik
Data objektif: b. Kadar glukosa IV Hasil: terpasang IV line di tangan 2) Pertahankan kepatenan jalan
- GDS 15 g/dL dalam darah Kolaborasi kanan dan kaki kiri pasien napas
- GCS 12 E2M6V4 meningkat 4. Kolaborasi Kolaborasi 3) Pertahankan akses IV
- Tidak ada c. Jumlah urin pemberian dekstose 4. Penatalaksanaan pemberian Kolaborasi
produksi urin membaik 4) Kolaborasi pemberian
 - Kulit teraba dekstose dekstose
dingin Hasil: Diberikan Dextrose 10 %
- CRT >2 detik sebanyak 50 cc/bolus dan inf
dextrose 5 % 28 tpm.
2. D.0005 L.01004 Pola napas Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi (I.01014) S:-
Pola napas tidak Setelah dilakukan (I.01014) Observasi O:
efektif berhubungan tindakan keperawatan Observasi 1) Memonitor frekuensi, irama, - Pernapasan 48 x/menit
dengan hambatan selama 6 jam, 1) Monitor frekuensi, kedalaman, dan upaya napas - Ada retraksi dinding dada
upaya napas ditandai diharapkan pola nafas irama, kedalaman, Hasil: Pernapasan 54 x/menit, - SPO2: 100 % setelah
dengan : membaik, dengan dan upaya napas ada penggunaan otot bantu dilakukan intubasi
Data subjektif: kriteria hasil : 2) Monitor pola napas pernapasan, pernapasan cuping - O2 13 Ltpm/intubasi
- Keluarga pasien 1. Frekuensi napas 3) Monitor saturasi hidung. A: Pola napas tidak efektif belum
mengatakan pasien membaik oksigen 2) Memonitor pola napas teratasi
sesak sejak dua 2. Penggunaan otot Manajemen Jalan Hasil: Takipnea P: Lanjutkan intervensi :
hari yang lalu dan bantu napas Nafas (I. 01011) 3) Memonitor saturasi oksigen Pemantauan Respirasi (I.01014)
memberat ≤ 2 jam membaik Terapeutik Hasil: 80 % Observasi
yang lalu. 3. Dispnea menurun 4) Berikan oksigen, Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) 1) Monitor frekuensi, irama,
Data objektif: 4. Pernapasan cuping jika perlu Terapeutik kedalaman, dan upaya napas
- Pasien nampak hidung menurun 4) Memberikan oksigen 2) Monitor pola napas
 sesak Hasil: terpasang NRM 13 ltpm, 3) Monitor saturasi oksigen
- Terpasang O2 dan dilakukan tindakan intubasi Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
NRM 13 Ltpm Terapeutik
- SPO2 80 % 4) Berikan oksigen, jika perlu
- Ada retraksi
dinding dada
- Pernapasan
cuping hidung
3. (D.0017) (L.02014) Perfusi (I.06198) Pemantauan Observasi Faktor Resiko:
Resiko perfusi serebral Serebral tekanan intracranial 1) Memonitor peningkatan - Penurunan kesadaran GCS 12
tidak efektif, ditandai Setelah dilakukan Observasi Tekanan darah E2M6V4
dengan
tindakan keperawatan 1) Monitor Hasil: TD 80/50 mmHg A : Masalah resiko perfusi cerebral
Faktor resiko:
1x6 jam diharapkan peningkatan 2) Monitor penurunan tingkat tidak efektif belum teratasi
- Penurunan
Perfusi serebral Tekanan darah kesadaran P : Lanjutkan intervensi
kesadaran GCS
membaik, dengan 2) Monitor penurunan Hasil: GCS 12 E2M6V4 Pemantauan tekanan intracranial
12 E2M6V4
kriteria hasil: tingkat kesadaran Terapeutik Observasi
a. Kesadaran Terapeutik 3) Mempertahankan posisi kepala 1) Monitor peningkatan Tekanan
membaik 3) Pertahankan dan leher netral darah
b. Tekanan darah posisi kepala dan Hasil: Pasien dalam posisi 2) Monitor penurunan tingkat
membaik leher netral supinasi dimana posisi kepala kesadaran
dan kaki sejajar Terapeutik
3) Pertahankan posisi kepala dan
leher netral