LAPORAN KASUS IGD

Di susun guna memenehi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Dosen pengampu : Ns. Diah Tika Anggraeni, S.Kep, M.Kep

Disusun Oleh :

Farras Jihan Afifah

1710711119

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

JAKARTA

2021
Nama : Farras Jihan Afifah
NIM : 1710711119

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 62 Tahun
Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Gg. Langgar RT 01/06, Taman Sari, Jakarta Barat
Tgl/Jam masuk RS : 30 Mei 2021 / 14:13 WIB
Tgl/Jam Pengkajian : 30 Mei 2021 / 17:00 WIB
Diagnosa Medis :
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. Budi
Umur : 41 Tahun
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mangga Besar RT 01/02
Hub. Dengan Pasien : Anak

2. Keluhan Utama
Pasien kesulitan bernafas, sputum sulit keluar, suara nafas ronchi +, penurunan kesadaran
dan sulit komunikasi.

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat asma, riwayat efusi pleura, TB on
OAT sejak Maret 2021.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien pernah di rawat karena asma dan penumpukan cairan di
paru-paru (efusi pleura) dan pernah mendapatkan tindakan Water Seal Drainage
(WSD)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
4. Primary Survey
a. Airway
Jalan napas ronchi +, pasien tidak dapat berbicara
b. Breathing
Napas klien spontan, pergerakan dinding dada simetris, RR: 24x/mnt, wana kulit klien
pucat, tidak ada pembengkakan kelenjar trakea, SpO2 95%.
c. Circulation
Nadi : 102x/mnt, warna kulit pucat, suhu 36oC, CRT < 2 detik, TD: 96/76 mmHg.
d. Disability
A : Kesadaran menurun (stupor/soporous coma), keadaan seperti tertidur lelap namun
ada respon terhadap nyeri.
V : Tidak berespon pada suara
P : Berespon diberikan rangsangan nyeri
U:-
GCS : E2 V1 M3
Pupil simetris, respon pupil terhadap cahaya +.
e. Exposure
Suhu 36 oC, akral dingin, tidak terdapat luka apapun.

5. Secondary Survey
a. SAMPLE (MIVT)
S : Pasien kesulitan bernafas, sputum sulit keluar, suara nafas ronchi +, penurunan
Kesadaran dan sulit komunikasi.
A : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
M : OAT namun tidak rutin
P : Memiliki riwayat asma, efusi pleura dan TB. Pernah dirawat karena efusi pleura.
L : Klien terakhir makan jam 12 siang
E : Pasien tiba-tiba kesulitan bernafas dan mengalami penurunan kesadaran, lalu
dibawa oleh anaknya ke IGD RS.
b. Head to Toe Assessment
Head and Face Tidak ada fraktur dan lesi, bentuk wajah simetris, rambut
bersih, tidak lengket, tidak ada krepitus, tidak teraba edema.

Neck Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat

distensi vena jugularis, tidak ada krepitus.

Chest Tidak ada memar, pergerakan dada simetris, tidak ada

krepitus, bunyi nafas ronchi.

Abdoment and Tidak ada memar, tidak ada edema, tidak ada distensi, tidak
Flanks
 ada nyeri tekan.

Pelvis and Perineum Bentuk simetris, tidak terdapat luka, tidak ada lebam,
terpasang DC.

Extrimities Tidak ada edema, akral dingin, tidak ada krepitus, nadi
teratur.

6. Examination Support
Cek Laboratorium (30 Mei 2021 Pukul 15:03)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13.2* g/dL 14.0 – 16.0
Hematokrit 39.2* % 40.0 – 48.0
Eritrosi 4. 42* 10^6/µL 4.60 – 6.20
Leukosit 25.12* 10^3/µL 5.00 – 10.00
Trombosit 269 10^3/µL 150 – 400
MCV 88.7 fL 82.0 – 92.0
MCH 29.9 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.7 g/dL 32.0 – 37.0

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 1–4
Neutrofil 92* % 55 – 70
Limfosif 2* % 20 – 40
Monosit 5 % 2-8

FUNGSI HATI
SGOT (AST) 22 U/L < 45
SGPT (ALT) 7 U/L < 41

FUNGSI GINJAL
Ureum 60* mg/dL 19 – 44
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.6 – 1.3

DIABETES
Gula Darah Sewaktu 98 mg/dL < 140

ELEKTROLIT
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 131* mEq/L 135 – 150
Kalium (K) 4.5 mEq/L 3.6 – 5.5
Klorida (Cl) 94 mEq/L 94 - 111

Analisa Gas Darah

pH 7.491* 7.350 – 7.450
p CO2 35.6 mmHg 35.0 – 45.0
 p O2 212.1* mmHg 83 – 108
SO2 99.8 % 85 – 99
BE-ect 3.9* mmol/L -2 – 3
BE-b 4.8 mmol/L
SBC 28.7 mmol/L
HCO3 27. 4 mmol/L 21.0 – 28.0
TCO2 28.5* mmol/L 23 – 27
A 105.2 mmHg 128 – 229
a/A 2.0 mmHg
PO2/FIO2 1015.0 mL/dL
o
Temperatur 37.0 C

IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif

7. Theraphy
a. IV Ring As 500 cc/12 jam
b. Vascon (Norepinephrine Bitartrate Monohydrate) 1mcg/kgBB (tensi mencapai 47/31 mmHg)
c. Terpasang OGT, produksi merah
d. Atrophin Sulfat 0,2 mg 2 ampul
e. Epinephrine 0,5 mg
f. Tranexamic Acid 250 mg (untuk penghenti pendarahan)
g. Phytomenadione 1 ml (untuk penghenti pendarahan)
h. Omeprazole 80 mg (dosis awal) dilanjut 8 mg/jam

DATA ANALYSIS

Hari/Tgl/ Simple
No. Data Etiology Problem Pathway
Jam

1. 30 Mei DS: Sekresi yang Ketidakefektifan Mycobacterium

2021/18:00 - Keluarga mengatakan Tertahan Bersihan Jalan tuberculosis
pasien TB on OAT Nafas (D.0001)
sejak Maret 2021 Masuk ke sal.
- Keluarga mengatakan nafas
pasien memiliki riwayat
efusi pleura Menetap di jar.
Paru
DO:
- Pasien tampak lemah Terjadi proses
- Terdengar suara nafas peradangan
tambahan (ronchi +)
- Pasien tampak Pembentukan
 mengalami penurunan sputum
kesadaran sehingga berlebihan
tidak mampu batuk
- Pasien tampak terpasang Ketidakefektifan
O2 NRM 10 lpm bersihan jalan
- TTV: nafas
TD: 96/76 mmHg,
RR: 24x/mnt, Nadi :
102x/mnt, suhu 36oC,
CRT < 2 detik, SpO2
95%.

2. 30 Mei DS: Ketidakseimbangan Gangguan

2021/18:00 - Keluarga mengatakan Ventilasi-Perfusi Pertukaran Gas
pasien memiliki (D.0003)
riwayat asma
- Keluarga mengatakan
pasien TB on OAT
sejak Maret 2021

DO:
- Pasien tampak
kesulitan bernafas
- TTV:
TD: 96/76 mmHg,
RR: 24x/mnt, Nadi :
102x/mnt, suhu
36oC, CRT < 2
detik, SpO2 95%.
- Takikardia

NURSING DIAGNOSES
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Sekresi yang Tertahan
(D.0001)
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi-Perfusi
(D.0003)
INTERVENTION
No. TTD
Hari/Tgl/Jam NOC NIC
Dx.
I. Minggu, Setelah dilakukannya tindakan Manajemen Jalan Nafas Buatan
30/05/2021 keparawatan selama 1x24 jam (3180)
18:00 masalah ketidakefektifan 1. Letakkan ambubag di tempat Farras
bersihan jalan nafas dapat yang mudah dijangkau Jihan
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Berikan OPA atau alat bantu
Status Pernafasan (0415) gigit untuk mencegah
1. Frekuensi pernafasan normal tergigitnya selang endotrakeal.
2. Suara auskultasi nafas 3. Lakukan pemberian anestesi dan
normal pemasangan atau intubasi ETT.
3. Saturasi oksigen normal 4. Auskultasi suara paru setelah
4. Gangguan kesadaran pemasangan endotrakeal.
dipertahankan pada berat, 5. Monitor suara ronchi di jalan
ditingkatkan ke ringan nafas
5. Suara nafas tambahan
dipertahankan pada berat,
ditingkatkan ke ringan
2. Minggu, Setelah dilakukannya tindakan Monitor Pernafasan (4150)
30/05/2021 keparawatan selama 1x24 jam 1. Monitor kecepatan irama,
18:00 masalah gangguan pertukaran kedalaman dan kesulitan Farras
gas dapat teratasi dengan bernafas Jihan
kriteria hasil: 2. Monitor pola nafas
Status Pernafasan: Pertukaran 3. Monitor saturasi oksigen
Gas (0402) 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi
1. Saturasi oksigen normal paru
2. Dispnea saat istirahat normal 5. Catat perubahan saturasi O2
3. Gangguan kesadaran normal
Monitor TTV (6680)
Tanda-Tanda Vital (0802) 1. Monitor TD, nadi, suhu,
1. Irama pernafasan normal pernafasan.
2. Tekanan darah sistolik 2. Monitor TD setelah diberikan
normal obat.
3. Tekanan darah diastolik 3. Identifikasi kemungkinan
normal penyebab perubahan tanda-tanda
4. Nadi normal vital.

IMPLEMENTATION
No. TTD
Hari/Tgl/Jam Implementasi dan Hasil
Dx
1. Minggu, 1. Meletakkan ambubag di tempat yang mudah dijangkau.
30/05/2021 Hasil: ambubag diletakkan di samping bed pasien.
19:00 2. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah Farras
tergigitnya selang endotrakeal. Jihan
Hasil: OPA atau alat bantu gigit diberikan sebelum pemasangan
untuk mencegah tergigitnya selang endotrakeal.
 3. Melakukan pemberian anestesi dan pemasangan atau intubasi
ETT.
Hasil: pasien diberikan Atrophin Sulfat 0,2 mg 2 ampul
sebelum prosedur, dan selanjutnya dilakukan pemasangan
atau intubasi ETT.
4. Mengauskultasi suara paru setelah pemasangan endotrakeal.
Hasil: suara paru masih terdengar ronchi.
5. Memonitor suara ronchi di jalan nafas.
Hasil: masih terdengar ronchi.
2. Minggu, 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas.
30/05/2021 Hasil: pasien sudah terpasang ETT, RR: 23x/menit.
19:00 2. Memonitor pola nafas. Farras
Hasil: pola nafas normal. Jihan
3. Memonitor saturasi oksigen.
Hasil: SpO2 95% (setelah intubasi).
4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru.
Hasil: ekspansi paru simetris.
5. Mencatat perubahan saturasi O2.
Hasil: pasien sempat mengalami penurunan SpO2 sebelum
intubasi, yaitu 77%. Lalu saat sedang dilakukan tindakan
intubasi, SpO2 pasien memburuk hingga mencapai 61%.
Setelah pemasangan ETT, SpO2 pasien membaik menjadi
95%.
6. Monitor TD, nadi, suhu, pernafasan.
Hasil: nadi 105x/menit, suhu 36,3 oC, RR: 23x/menit. saat
sedang dilakukan tindakan intubasi, tekanan darah pasien
mencapai 47/31mmHg.
7. Monitor TD setelah diberikan obat.
Hasil: setelah diberikan obat vasokontriksi, tekanan darah pasien
menjadi 82/47mmHg.
8. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital.
Hasil: penyebab perubahan tanda-tanda vital pasien karena pasien
memiliki riwayat asma, TB, efusi pleura, dan juga tindakan
intubasi.

EVALUATION
No Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD
1. Minggu, S:-
30/05/2021 O :
20:00 - TTV : TD: 82/47mmHg, nadi 105x/menit, suhu 36,3 oC, RR: Farras
23x/menit. Jihan
- Suara paru masih terdengar ronchi.
- Pasien masih tampak mengalami penurunan kesadaran.
- Pasien tampak terpasang ventilator dengan mode pressure
control, PEEP 7 cmH2O.
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi.
P : Intervensi manajemen jalan nafas dilanjutkan dan ditambah
intervensi suction.
2. Minggu, S: -
30/05/2021 O:
20:00 - Pasien tampak terpasang ETT dan bernafas menggunakan Farras
ventilator. Jihan
- Saturasi oksigen 95%.
o
- TTV : TD: 82/47mmHg, nadi 105x/menit, suhu 36,3 C, RR:
23x/menit.
A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian.
P : Intervensi monitor pernafasan dan TTV dilanjutkan.