LAPORAN KASUS ICU KRITIS PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA EFFUSI PLEURA

DI RUANG ICU RSUP Dr KARIADI KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :
Lestari Astuti Pai
G3A019001

PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2019
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Lestari Astuti Pai

NIM : G3A019001
Tempat Praktek : Ruang ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2019

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Batang
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal masuk RS : 26 September 2019
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
2. Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg pasien : Ibu
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Batang
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri dada dan sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas sejak 3 bulan SMRS rasa berat
pada dada, berat badan menurun. Pasien sebelumnya dilakukan operasi sternoctomi
kemudian di pindahkan ke ruang ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator, saat pengkajian di ICU klien
sedasi dengan GCS E4M6VET, terpasang Ventilator dengan mode PSIM V, FiO2
50%, PEEP + 5, VT 483, RR 26 x/menit. Vital Sign : TD 91/62 mmHg, Heart rate
122 x/menit, Suhu : 38,2⁰C.. Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET.
Terdengar ronkhi di basal paru kanan. CRT < 3 detik.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita
Riwayat penyakit CKD sejak diperiksakan 1 bulan yang lalu, memiliki riwayat
hipertensi
b. Pengalaman dirawat di rumah sakit
 Pada bulan januari pasien rawat inap di salah satu RSUD selama 7 hari,
kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan di diagnosis tumor
mediastinum
c. Riwayat operasi/pembedahan
 Pemasangan CVC dan Intubasi
 Pembedahan sternoctomi
 Pemasangan WSD
d. Riwayat alergi
-
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular ataupun
riwayat penyakit keturunan.
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAYS :
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak
jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
BREATHING :
RR : 26 x/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan, terpasang Ventilator dengan
mode SIM V, FiO2 50%, PEEP + 5, VT 473.
CIRCULATION:
TD 91/62 mmHg, MAP 72, HR 122 x/menit, capillary refill < 3 detik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada edema ekstremitas atas dan bawah.
DISSABILITY :
Kesadaran : sedasi, GCS : E4M6VET, reaksi pupil +/+, dan besar pupil 1 mm.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pengukuran Antropometri
a. Berat Badan : 50 kg
b. Tinggi/panjang badan : 156 cm
c. IMT : 20,57
2. Vital Sign
TD HR RR Suhu
Tanggal MAP
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (0 C)
11/10/19 91/62 72 122 26 38,2

12/10/19 121/72 87 124 19 37,8

13/10/19 119/75 90 125 22 37,4

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : turgor kulit lembab, warna kulit sawo matang
b. Kepala : bentuk mesochepal, rambut bersih, warna hitam
c. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil
+/+, besar pupil 1 mm/1 mm
d. Hidung : simetris, terpasang NGT , tidak ada napas cuping
 hidung
e. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
f. Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak ada pembesaran
tonsil, tepasang ET
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis
h. Dada :
Thorax
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dan retraksi dada sama, terpasang WSD
pada sebelah kanan dan kiri terpasanag CVC, terdapat bekas luka operasi
Palpasi : tactil fremitus teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara hipersonor
Auskultasi : suara vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru
kanan
Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada oedem
Auskultasi : bising usus 35x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan distensi abdominal
Perkusi : timpani
i. Ekstremitas
Atas : turgor kulit lembab, tidak ada edema di kedua tangan
Bawah : tidak ada edema di kedua kaki
j. Genetalia : terpasang selang kateter

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 – 10 – 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7 – 16.6
Hematokrit 36.1 % 40 – 54
Eritrosit 4.03 10ˆ6/uL 4.4 – 5.9
MCH 28.5 Pg 27.00 – 32.00
MCV 87.1 fL 76 – 96
MCHC 32.8 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 24.6 10ˆ3/uL 3.8 – 10.6 H
Trombosit 261 10ˆ3/uL 150 – 400
RDW 13.6 % 11.60 – 14.80
MPV 10.8 fL 4.00 – 11.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Kimia Klinik
Asam Laktat 1.16 mmol/L 0.4 – 2.0
Ureum 25 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.50 mg/dL 0.60 – 1.30
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 – 0.99
Calcium 1.8 mmol/L 2.12 – 2.52
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 104 mmol/L 98 – 107

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 – 10 – 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.2 g/dL 13.00 – 16.00
Hematokrit 30.1 % 40 – 54
Eritrosit 4.2 10ˆ6/uL 4.4 – 5.9
MCH 28.3 Pg 27.00 – 32.00
MCV 88.2 fL 76 – 96
MCHC 32.1 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 17.8 10ˆ3/uL 3.8 – 10.6 H
Trombosit 152 10ˆ3/uL 150 – 400
RDW 14.3 % 11.60 – 14.80
MPV 11.0 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK
Ureum 16 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.55 mg/dL 0.60 – 1.30
Magnesium 0.98 mmol/L 0.74 – 0.99
Calcium 2.1 mmol/L 2.12 – 2.52
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 104 mmol/L 98 – 107

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Kimia Klinik
BGA Kimia
Temp 37 C
F1O2 35.0 %
pH (T) 7.483 7.35 – 7.45 H
PCO2 (T) 25.9 mmHg
PO2 (T) 163.2 mmHg 83-108 H
pH 7.471 7.37 – 7.45 H
PCO2 26.8 mmHg 35 – 45 L
PO2 167.9 mmHg 83.0 – 108.0 H
HC03- 20.4 mmol/L 22 – 26 L
TCO2 20.4 mmol/L 23 - 27 L
Beecf -4.0 mmol/L
BE (B) -2.8 mmol/L -2 – 3
SO2c 99.2 % 95 – 98 H
A-aDO2 158.1 mmHg
RI 1.0
 b. Pemeriksaan Rontgen
Kesan
- Endotracheal tube terpasang dengan ujung distal superposisi corpus vertebra
Th. 3
- Cor sulit dievaluasi
- Pulmo kiri tak tampak infiltrate maupun nodul
- Efusi pleura kanan bertambah

E. ANALISA DATA
Data Subyektif & Obyektif Masalah Etiologi
DS : -
DO :
 KU : Lemah
 Kesadaran : sedasi
Bersihan jalan nafas Terdapat sputum
 Bunyi nafas ronchi
tidak efektif pada jalan nafas
 Pasien gelisah
 SPO2 : 98%
 RR : 24 x/menit
 Terdapat sputum pada ett
DS : -
DO:
Penurunan tekanan
- Terpasang ETT dengan ventilator mekanik
Pola nafas tidak efektif inspirasi dan
mode PsimV dengan F102 50%
ekspirasi
- SPO2 98%
- RR : 24x/menit
DS : -
DO :
 Balutan luka tampak bersih, balutan tertutup
dengan rapat dan tidak ada yang terbuka Resiko Infeksi Prosedur invasif
 Terpasang WSD pada thorak sebelah kiri
 Terpasang infus di tangan sebelah kanan
 Terpasang selang kateter
  Ada luka post op sternoctomi
 Suhu : 38,20C
 Leukosit : 17.8 10ˆ3/uL

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d terdapat akumulasi sputum pada jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
3. Resiko Infeksi b.d prosedur invasif

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan jalan nafas tidak NOC:

efektif b.d terdapat
akumulasi sputum pada jalan
nafas
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status : Airway  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
patency dalam
 Aspiration Control  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Setelah dilakukan tindakan ventilasi
keperawatan selama 3 x 24  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jam pasien menunjukkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
keefektifan jalan nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dibuktikan dengan kriteria hasil tambahan
:  Monitor status hemodinamik
 Mendemonstrasikan batuk  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
efektif dan suara nafas keseimbangan.
yang bersih, tidak ada  Monitor respirasi dan status O2
sianosis dan dyspneu
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
(mampu mengeluarkan
mengencerkan sekret
sputum, bernafas dengan
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
mudah, tidak ada pursed
penggunaan peralatan : O2, Suction,
lips)
Inhalasi.
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakefektifan pola nafas
b.d penurunan tekanan
inspirasi dan ekspirasi
Diagnosa Keperawatan/
 Foto thorak dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilation ventilasi
Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
keperawatan selama 3 x 24 tambahan
jam pasien menunjukkan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keefektifan pola nafas, keseimbangan.
dibuktikan dengan kriteria  Monitor respirasi dan status O2
hasil:  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Mendemonstrasikan batuk  Pertahankan jalan nafas yang paten
efektif dan suara nafas yang  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
bersih, tidak ada sianosis  Monitor adanya kecemasan pasien
dan dyspneu (mampu terhadap oksigenasi
mengeluarkan sputum,  Monitor vital sign
mampu bernafas dg mudah,  Informasikan pada pasien dan keluarga
tidakada pursed lips) tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
Menunjukkan jalan nafas pola nafas.
yang paten (klien tidak  Monitor pola nafas
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Rencana keperawatan
 Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko Infeksi b.d prosedur NOC : NIC :

invasif  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Risk control tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
keperawatan selama 3 x 24 pelindung
jam pasien tidak mengalami  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
infeksi dengan kriteria hasil: dengan petunjuk umum
 Klien bebas dari tanda dan  Gunakan kateter intermiten untuk
gejala infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
 Menunjukkan kemampuan  Tingkatkan intake nutrisi
untuk mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
infeksi dan lokal
 Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa
 Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan, panas, drainase
hidup sehat  Monitor adanya luka
 Status imun,  Dorong masukan cairan
gastrointestinal,  Dorong istirahat
genitourinaria dalam batas  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
normal gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Tindakan
No Respon Pasien TTD
(Tgl/Jam) Keperawatan
1. Jumat,  Memposisikan pasien untuk DS : -
11-10-19 memaksimalkan ventilasi DO :
08.05  Melakukan open suction pada klien  Pasien tampak tirah baring
Lestari
untuk mengeluarkan sputum  Posisi semi fowler
 Terpasang ETT, F1O2 50%
08.20  SPO2 99%
DS : -
 Memonitor tanda dan gejala lokal DO :
dan sistemik  Balutan luka bersih dan
kering, balutan tertutup rapat
  Terpasang double lumen dan Lestari
CVC
 Terpasang drain di perut
sebelah kiri
 Area luka post op sternoctomi
11.00 tidak kemerahan
 Suhu : 370C
 Menjelaskan tanda dan gejala DS : Keluarga mengatakan paham
infeksi tentang tanda dan gejala infeksi
Lestari
yang dijelaskan
DO :
11.10  Keluarga kooperatif
 keluarga paham dan mengerti Lestari
 Mengajarkan cara mencuci tangan DS : Keluarga mengatakan belum
dengan benar paham tentang 6 langkah cuci
tangan yang benar
DO :
 Keluarga tampak
memperhatikan dan ikut
mempraktikkan cara mencuci
tangan yang benar
12.00
 Keluarga tampak paham dan
Lestari
mampu mempraktikkannya
 Monitor vital sign DS : -
DO :
 Suhu : 370C
 Nadi : 125 x/menit
 RR : 22 x/menit
Lestari
 TD : 119/72 mmHg
2. Sabtu,  Monitor respirasi dan status O2 DS :- Lestari
12-10-19  Pertahankan jalan nafas yang paten DO : jalan nafas paten, RR 22
08.10 x/menit, SPO2 : 98%
08.30
 Melakukan perawatan luka
DS : -
Lestari
DO :
 Balutan luka bersih dan kering,
balutan tertutup rapat
 Area luka tidak kemerahan
 Tidak ada edema
 Suhu : 37,40C
 Leukosit : 17 10ˆ3/uL

 Mempertahankan teknik aseptik DS : -

08.45
DO :
Lestari
 luka harus bersih dan steril

 Mengajarkan cara memeriksa DS : -

11.00
kondisi luka DO : Lestari

 Keluarga tampak paham cara

memeriksa kondisi luka
 Keluarga paham tentang tanda dan
11.10 gejala infeksi
 Mengeluarkan sekret dengan suction
DS : -
Lestari
DO : Ada sekret, warna putih kental

DS : -
 Monitor vital sign Lestari
DO :
 Suhu : 37,40C
 Nadi : 122 x/menit
 RR : 24 x/menit
 TD : 121/79 mmHg
3. Minggu,  Bersihkan mulut, hidung dan secret DS : - Lestari
13-10-19 trakea DO : Mulut tampak kotor, ada secret
08.30 warna putih kental
09.30  Auskultasi suara nafas, catat adanya DS : - Lestari
suara tambahan DO :
 Memonitor respirasi dan status O2  Terdengar suara ronkhi pada paru
sebelah kanan
 Terpasang ETT
 RR : 26 x/menit
 F1O2 45 %
 dispnea
11.00  Mengevaluasi cara memeriksa DS : Keluarga menanyakan luka post Lestari
kondisi luka dan mencuci tangan op pasien
yang benar DO :
 Keluarga paham cara memeriksa
kondisi luka
 Keluarga mampu melakukan cuci
tangan dengan benar

I. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Respon
No TTD
(Tgl/Jam) Perkembangan
S:-
O:
 KU : lemah

Jumat,  Kesadaran : Sedasi

 Penumpukan sputum masih ada Lestari
1. 11-10-19
13.45 WIB  RR : 22 x/menit
 Dispnea
 EKG : Sinus Takikardi
A : Masalah belum Teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Keluarkan sekret dengan suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Monitor respirasi dan status O2
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Monitor vital sign
 Monitor pola nafas
S: -
O:
- Terdengar suara ronkhi pada paru sebelah kanan
- Perkusi hipersonor
- Terpasang ETT dan ventilator mode PSIMV,
F1O2 : 45%
- RR : 22x/menit
2.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor respirasi dan status O2
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor vital sign

S:-
O:
 Akral hangat
Kamis,
 CRT < 3 detik Lestari
3. 26-09-19
 Luka jahitan tampak bersih CVC
13.45 WIB
 luka post op ada rembesan, distensi abdominal
 Balutan tertutup rapat
 Tidak ada kemerahan
  Suhu 380C
 Leukosit : 17 10ˆ3/uL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Berikan perawatan kulit pada area luka
 Pertahankan teknik aseptik
 Kolaborasi pemberian antibiotik