BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian Kasus

1. Data Demografi

Nama : Ny. F

Umur : 38 Tahun

No. RM : 123456

Jenis Kelamin : Perempuan

BB : 60 Kg

Agama : Islam

Status : Kawin

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat Rumah : Jl. Belibis Samarinda

MRS/Jam : 05 Desember/18.00 Wita

Diagnosa Medis Saat MRS : Stroke Haemoragic, ICH

25
 26

2. Keluhan Utama

a. Saat masuk rumah sakit tanggal 05 Desember 2022

Tanggal 05 Desember 2022 sebelum MRS klien merasa kepalanya

pusing dan terasa berat, perut mual dan ada muntah pada siang hari,
pada jam 16.00 Wita klien merasa perutnya sangat mual dan muntah-
muntah dan beberapa lama kemudian klien terjatuh tidak sadarkan diri
lagi,oleh keluarga klien segera dilarikan ke RS Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda, Saat tiba di IGD A. W. Sjahranie pukul 19.00
Wita klien mengalami penurunan keadaran dan muntah, saat di UGD
GCS klien E3V2M5, TD : 200/100 mmHg, HR : 130 x/i, dan RR : 20
x/i,terpasang oksigen NRM 10 lpm, SpO2 95%, akral dingin. DC dan
NGT telah di pasang.

Pengobatan emergency adalah :

pemberian infus NACL 0,9 % 20tpm

injeksi kalnex 1 gr IV

manitol 150 cc

SP perdipine 0,5 mcg/kgbb/menit

b. Saat pengkajian 06 Desember 2022 (Jam : 15.00 Wita)

Pasien dilakukan opeasi craniotomy pada tanggal 05 Desember 2022

Jam 23.00 Wita.

Saat dikaji kesadaran klien apatis, GCS E4V3 M5, klien dengan
terpasang O2 via NRM 8-10 lpm, terpasang dower cateter, NGT, akral
dingin,TTV via monitor TD: 198/106 mmHg, HR : 82 x/i, RR : 21 x/i,
Temp : 36,9 0C, SpO2 98 %, GDS : 115 mg/dl.
 27

c. Alasan dirawat

Klien di rawat diruang Stroke Unit karena klien mengalami Intra

Cranial Haemoragic dan dilkakukan Operasi Craniotomy sehingga
harus mendapatkan perawatan yang intensif untuk pemantauan
hemodianamik.

3. Data Khusus

a. Primary survey

1) Breathing (pernafasan )

Pergerakan dada simetris, terkadang terdapat retraksi dinding dada,

terpasang NRM 8 liter/menit jika saturasi bagus maka dilakukan
penggantian dengan nasal kanul.

1) Brain (persyarafan)

Kesadaran klien Apatis, GCS E4V3 M5, Penglihatan klien dalam

batas normal diukur dengan ada reflek cahaya, pupil klien isokor 2
mm kiri dan kanan, Pendengaran (telinga) klien dalam batas
normal di tandai dengan saat dipanggil nama klien membuka mata.

2) Blood (kardiovaskuler)

Irama jantung klien regular, bunyi jantung normal, akral klien

dingin, monitor TD: 198/106 mmHg, HR : 82 x/menit, RR : 21
x/menit. Saturasi pada 98 %

3) Bladder (perkemihan)

Genetalia klien bersih, bentuk alat kelamin normal , produksi urin

klien lancar, klien terpasang dower kateter produksi urine kisaran
rentang 0,5-1 cc/kgbb/ jam.
 28

4) Bowel (pencernaan)

Klien terpasang NGT, mulut klien bersih, mukosa bibir klien

lembab. Klien ada BAB , tidak ada distensi abdomen, Diet cair RG
6X200cc/hari

5) Bone (muskuloskletal)

Ada pergerakan aktif, tidak ada fraktur maupun kontraktor pada

ekstremitas klien, reflek tendon ada, respon nyeri ada,kelemehan
anggota gerak tidak ada, dg kekuatan otot 5 5

5 5

4. Secondary survey (pengkajian head to toe)

a. Kepala: Bentuk simetris kiri dan kanan,warna rambut hitam dan

merata, nyeri tekan pd luka post op.

b. Wajah: Bentuk simetris, tidak ikterik dan tidak pucat, ada edema, tidak
ada luka dan nyeri tekan pada pipi dan bentuk rahang normal namun
belum dapat digerakkan untuk mengunyah.

c. Mata: bentuk simetris, respon cahaya baik, warna konjungtiva pink

dan sclera berwarna putih (tidak ikterik), klien dapat membaca tulisan
yang diberikan perawat, pergerakan bola mata simetris, tekanan bola
mata kiri dan kanan sama dan tidak ada peningkatan TIK , tidak ada
nyeri tekan.

d. Telinga: Ukuran telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,
tidak ada nyeri tekan, klien dapat mendengar bisikan dari perawat.

e. Hidung dan sinus: Simetris, tidak ada sekret dan tidak ada pendarahan,
tidak ada tanda-tanda infeksi.

f. Mulut dan bibir: Warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak
ada lesi dan stomatitis, gigi lengkap, tidak ada perdarahan dan radang
gusi, lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh dan tidak ada tanda-
 29

tanda infeksi, mulut dan bibir bersih karena setiap hari dilakukan
personal hygiene dengan membersihkan mulut dan gigi dengan
betadine kumur.

g. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, bentuk simetris, arteri

karotis terdengar, tidak teraba pembesaran kelenjar karotis, kelenjar
tiroid dan limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri.

h. Dada:

Paru: Bentuk dada simetris kanan dan kiri, irama nafas normal, RR
201x/menit, tidak ada massa dan lesi,pergerakan dada sama kiri dan
kanan.

i. Abdomen: Simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, tidak ada
pelebaran vena, tidak ada kelainan umbilicus, warna kulit tidak ikterik,
tidak ada distensi abdomen, peristaltik usus 15 x/detik, terdengar
denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta, tidak ada pembesaran
hepar dan limpa, suara perkusi timpani, tidak ada nyeri daerah ginjal
saat di perkusi, tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri menjalar
kontralateral pada daerah Mc Burney, ada tanda acites.

j. Ekstremitas atas: Bentuk tangan kiri dan kanan simetris, integritas

kulit baik, kekuatan otot penuh tapi tangan kiri masih nyeri saat
digerakkan dengan skala nyeri 6 (sedang), denyutan arteri brachialis
dan arteri radialis teraba jelas, refles bisep dan trisep positif.

k. Ekstremitas bawah: Kedua kaki simetris, kekuatan otot penuh,

integritas kulit baik, teraba jelas denyut arteri femoralis, poplitea, dan
arteri dorsalis pedis, belum dapat mobilisasi sendiri , ADL masih
dibantu oleh perawat karena immobilitas.

l. Genetalia: Daerah kemaluan bersih karena diseka oleh perawat setiap

hari dan dilakukan personal hygiene (memakai dower cateter) dan
tidak ada keputihan.
 30

5. Data penunjang

Tabel. 1. Tanggal 05 Desember 2022 Hasil Laboratorium Darah Lengkap

Result Unit Range

WBC 9,3 10^3/ul 4.0-10.0
Lymph 1.2 10^3/ul 0.8-4.0
Mid 0.4 10^3/ul 0.1-1.5
Gran 7,7 10^3/ul 2.0-7.0
Lymph% 13,3 % 20.0-40.0
Mid% 5.7 % 3.0-15.0
Gran% 37.3 % 50.0-70.0
RBC 5.66 10^3/ul 3.50-5.50
HGB 11.2 g/dl 11.0-16.0
HCT 24,9 % 37.0-54.0
MCV 87,2 Fl 80.0-100.0
MCH 29.4 Pg 27.0-34.0
MCHC 33.1 g/dl 32.0-36.0
RDW/CV 14.0 % 11.0-16.0
PLT 148 10^3/ul 150-450
MPV 10,4 Fl 6.5-12.0
PDW 15.8 0
9.0-17.0
PCT 2.14 % 0.108-0.280
P-LCC 38 10^3/ul 30.0-90.0
P-LLCR 39,4 % 11.0-45.0

Tabel. 2. Hasil Kimia Darah

Hasil Satuan Batas Normal

Gula Darah Sewaktu 98 mg/dl 60-150
Ureum 38 mg/dl 10-40
Creatinin 1,2 mg/dl 0.5-1.5
Natrium 134 mmol/dl 135-155
 31

Kalium 3,8 mmol/dl 3.6-5.5

Chlorida 108 mmol/dl 95-108

Tabel. 3. Pemeriksaan Urine

Berat jenis : 1,010 Gkukosa :-

Ketone :- Bilirubin :-
Nitrit :- Urobilinogen : -
Leuko :- Sel epitel :
Hb :+ Leukosit :
Warna : Eritrosit :
Kejernihan: Silender :-
Ph : Kristal :-
Protein :- Bakteri :-

6. Penatalaksanaan medis

a. Tanggal 06 Desember

O2 NRM 8 lpm

Terpasang DC jumlah urine 0,5-1cc/kgbb/ jam

Terpasang NGT residu tidak ada

- IVFD Nacl 0,9% 60 cc/jam

- Inj.Kalnex 4 x 1 gram

- Manitol 4x150

- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg.

- Inj. Ceftriaxone 2x1gr

 32

- Inj. Antrain 3 x1 ampul

- Inj. Paracetamol Inf 3x1gr

- Om Amlodipine 10mg 1x1

- Om Candesartan 16 mg 0-0-1

- Om Bisoprolol 5mg 0-1-0

- Sp. Perdpine 0,5meq/kgbb target TD 160/90

- Diit RG 6 x 200

B. MASALAH KEPERAWATAN

Tabel. 4. Masalah Keperawatan berdasarkan pengkajian 06 Desember

2022
 33

No Data Etiologi Problem

1 DS: ICH Perubahan perfusi
DO: jaringan cerebral
- TD: 198/106 mmHg,
HR : 82 x/i, RR :
21x/i
- Saturasi O2 : 98%
- Kesadaran klien
Apatis
- GCS E4V3M5
- Reflek cahaya + Pupil
isokor kiri kanan

2 DS : Nyeri kepala skala ICH Nyeri

4-5
D0 :
- TD: 198/106 mmHg,
HR : 82 x/i, RR :
21x/i
- Pasien Gelisah

3 DS : - ICH
Risiko terjadi Jatuh
DO : terpasang restrain,
. pasien gelisah
 34

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Risiko Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah ke otak
2. Nyeri Akut berhubungan dengan prosedur operasi
3. Risiko jatuh tinggi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
D. Intervensi Keperawatan
Tabel. 5. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi jaringan
cerebral tidak efektif
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan 1. Observasi
keefektifan perfusi jaringan cerebral 1.1 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
dengan kriteria hasil: 1.2 Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
1.3 Monitor Tekanan Darah
 Tekanan systole dan diastole dalam
1.4 Monitor intake dan output cairan
rentang yang diharapkan kurang dari
2. Terapeutik
160/90 MmHg
2.1 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
 Tidak ada tanda tanda peningkatan
lingkungan yg tenang
tekanan intrakranial
2.2 Berikan posisi head up 30 derajat
 Kesadaran meningkat
2.3 Hindari valsava manuver
 Berkomunikasi dengan jelas dan
2.4 Cegah terjadinya kejang
sesuai dengan kemampuan
 Memproses informasi 3. Kolaborasi
 Membuat keputusan dengan benar
 26

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3.1 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan jika
perlu

3.2 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis jika perlu

3.3 Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika perlu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Manajemen Nyeri
2. Nyeri akut selama 1 x 8 jam, pasien menunjukan skala
1. Observasi
nyeri atau tingkat nyeri menurun dengan
1.1 Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,
kriteria hasil :
kualitas, intensitas nyeri dan sakala nyeri
 Tidak ada keluhan nyeri 1.2 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Tidak ada Meringis 1.3 Identifikasi faktor yang memperberat dan meperingan

 Tidak ada gelisah nyeri

 Tidak ada kesultan tidur dan 1.4 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
perasaan depresi 1.5 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
2. Terapeutik
 Tidak ada peribahan nafsu makan
 27

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 Frekuensi nadi, pola nafas dan 2.1 Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi
rekanan darah stabil rasa nyeri
2.2 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
2.3 Fasilitasi istirahat dan tidur
2.4 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3. Edukasi

3.1 Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri

3.2 Jelaskan strategi meredakan nyeri

3.3 Anjurkan memonitor skala nyeri secara berkala

4. Kolaborasi

4.1 Kolaborasi pemberian analgetik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 8 jam, risiko jatuh tinggi tidak

Diagnosa Keperawatan
terjadi dengan kriteria hasil :
3. Risiko jatuh tinggi
28
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pencegahan Jatuh
1. Observasi
 Tidak terjadi jatuh dari tempat tidur
1.1 Identifikasi faktor resiko jatuh
 Tidak terjadi jatuh saat dilakukanya
1.2 Identifikasi risiko jatuh dengan menghitung skala
tindakan
resiko jatuh
1.3 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh
2. Terapeutik
2.1 Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
2.2 Pastikan roda dan handrail tempat tidur terkunci atau
terpasang dengan benar
2.3 Atur posisi tempat tidur mekanis pada posisi terendah
2.4 Tempatkan pasien dekat atau terlihat dengan pantauan
perawat
2.5 Dekatkan bel pemanggil jika ada
3. Edukasi
 29

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3.1 Anjurkan memanggil perawat jika ada yg diperlukan
 30

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

E. Impelentasi Keperawatan
Tabel. 6. Implementasi Keperawatan Tgl. 06-12-2022 dan 08-12-2022
Diagnose Keperawatan
1. Risiko perfusi jaringan
cerebral tidak efektif
31
Tgl/Bln/Thn Implementasi TTD
Jam
06 Desember 2022 1.1 Monitoring status neurologis
Jam 16.00 WITA 1.2 Monitoring TTV
1.3 Monitoring tanda peningkatan TIK
1.4 Monitoring intake output cairan
1.5 Memberikan posisi Head Up 30
 32

Diagnose Keperawatan Tgl/Bln/Thn Implementasi TTD

Jam

2. Nyeri Akut 06 Desember 2022 2.1 Mengidentifikasi skala nyeri dari verbal maupun
Jam 16.00 WITA non verbal
2.2 Mengidentifakasi faktor penyebab nyeri
2.3 Mengidentifikasi penanganan nyeri
2.4. Memanajemen nyeri dg non farmakologi
2.5 Memeberikan analgetik sesuai kolaborasi

3. Risiko jatuh tinggi 06 Desember 2022 3.1 Mengidentifikasi resiko jatuh

Jam 16.00 WITA 3.2 Memasang restarin
3.3 Memastikan pagar dan roda tempat tidur
terkunci atau terpasang dengan benar
3.4 Memberikan edukasi kepada keluarga dan
pasien

1. Risiko perfusi jaringan 07 Desember 2022 1.1 Monitoring status neurologis

 33

Diagnose Keperawatan Tgl/Bln/Thn Implementasi TTD

cerebral tidak efektif
Jam
Jam 17.00 1.2 Monitoring TTV
1.3 Monitoring tanda peningkatan TIK
1.4 Monitoring intake output cairan
1.5 Memberikan posisi Head Up 30

2. Nyeri Akut 07 Desember 2022 2.1 Mengidentifikasi skala nyeri dari verbal maupun
Jam 17.00 non verbal
2.2 Mengidentifakasi faktor penyebab nyeri
2.3 Mengidentifikasi penanganan nyeri
2.4. Memanajemen nyeri dengan non farmakologi
2.5 Memeberikan analgetik sesuai kolaborasi

3. Risiko jatuh tinggi 07 Desember 2022 3.1 Mengidentifikasi resiko jatuh

Jam 17.00 3.2 Memastikan pagar dan roda tempat tidur terkunci
atau terpasang dengan benar

1. Risiko perfusi jaringan 08 Desember 2022 1.1 Monitoring status neurologis

 34

Diagnose Keperawatan Tgl/Bln/Thn Implementasi TTD

Jam
cerebral tidak efektif Jam 17.00 1.2 Monitoring TTV
1.3 Monitoring tanda peningkatan TIK
1.4 Monitoring intake output cairan
1.5 Memberikan posisi Head Up 30

2. Nyeri Akut 08 Desember 2022 2.1 Mengidentifikasi skala nyeri dari verbal maupiun
Jam 17.00 non verbal
2.2 Mengidentifakasi faktor penyebab nyeri
2.3 Mengidentifikasi penanganan nyeri
2.4. Memanajemen nyeri dg non farmakologi
2.5 Memeberikan analgetik sesuai kolaborasi

3. Risiko jatuh tinggi

08 Desember 2022 3.1 Mengidentifikasi resiko jatuh
Jam 17.00 3.2 Memastikan pagar dan roda tempat tidur terkunci
atau terpasang dengan benar
 35

F. Evaluasi

Tabel. 8. Evaluasi Hasil Tgl 09/12/2022

Diagnosa keperawatan Tgl / Jam Evaluasi Hasil

(SOAP)
Risiko perfusi jaringan cerebral 09 Desember 2022 S:
tidak efektif Jam 09.00 -
O:
 Kesadaran apatis
 GCS: E4V3M5
 36

Diagnosa keperawatan Tgl / Jam Evaluasi Hasil

(SOAP)
 TD: 180/100 mmHg
 Nadi:99 x/menit

A:
Masalah Perubahan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Nyeri Akut 09 Desember 2022 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala 2-3
Jam 09.00 -
O:
 TD : 180/100
 Skala nyeri 2-3
 Gelisah sudah tidak terjadi
 Klien sudah tidak meringis
A:
 37

Diagnosa keperawatan Tgl / Jam Evaluasi Hasil

(SOAP)
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Risiko Jatuh Tinggi 09 Desember 2022 S:

Jam 09.00 O:
 Restrain sudah tidak terpasang
 Nilai skoring jatuh sedang
 Gelisah sudah tidak terjadi
A:
Masalah Risiko jatuh teratasi
P:
Hentikan intervensi