RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA An. N DENGAN STATUS EPILEPTIKUS

DI INSTALASI GAWAT DARURATRSUD PROVINSI PAPUA BARAT

Diajukan dalam uji kompetensi jabatan fungsional perawat

Dilingkup RSUD Provinsi Papua Barat

Tahun 2023

OLEH :

EVI SALINDING, AMK

NIP. 19800927 200801 2 020

RSUD PROVINSI PAPUA BARAT

TAHUN 2023
 PENGKAJIAN KEGAWAT DARURATAN

I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 010357
Nama : Ny “N”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl/ Umur : 14 Januari 1980 / 43 tahun, 6 bulan
Alamat : Dusun Buntukamse
Rujukan dari : Rumah sakit
Diagnosa : Status Epileptikus
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn “R”
Transportasi waktu datang : Ambulance
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Keluhan Utama : Anak perempuan rujukan dari rumah sakit
salewangeng maros masuk ke IGD dengan penurunan kesadaran. Menurut orang
tua, pasien mengalami demam ± 8 hari yang lalu, demam dialami terus menerus
dan ada riwayat kejang sebelumnya dan setelah kejang pasien tidak sadar. Pada
saat dilakukan pengakjian kulit terasa hangat, hasil TTV: TD: 130/90 mmHg, P:
28 x/mnt, N: 126 x/mnt, S: 38,9oC, SPO2: 98%, dengan GCS 8 (E3 M5 V0).
II. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : tidak dilakukan resusitasi
b. Re evaluasi : tidak ada masalah pada airway
2. Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada airway
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas :  Ya  Tidak
 c. Respirasi : 28 x/menit
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular). Tidak ada suara nafas tambahan
f. Saturasi 02 : 98%
g. Assesment : Tidak ada masalah pada breathing
h. Resusitasi : tidak dilakukan resusitasi
i. Re evaluasi : Pemberian oksigen 3 liter/mnt via nasal kanul
2. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada breathing

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 130/90 mmHg
b. Nadi : 126 x/menit (takikardi)
c. Suhu axila : 38,9oC
d. Temperatur Kulit : akral hangat
e. Gambaran Kulit : sawo matang
f. Pengisian Kapiler : < 2 detik
g. Assesment : Tidak ada masalah pada circulation
h. Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
i. Re-evaluasi : Tidak ada masalah pada circulation
2. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Kesadaran GCS 8 (E3 M5 V0)
Verbal response : Tidak ada suara
Paint response : merespon saat diberikan rangsangan nyeri
Unresponsive: -
2. Masalah keperawatan : Risiko perfusi serebral tidak efektif
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Ada peningkatan suhu tubuh (Suhu tubuh diatas normal), dengan suhu:
38,9oC
2. Masalah keperawatan : Hipertermia
Reaksi Pupil :
Pupil isokor kiri dan kanan
Kontriksi pada rangsang cahaya lambat

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
 25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0

B. Usaha napas
 Normal 1
Dangkal 0
 C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
11- 13 4
 8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 13
Interpretasi : score ≥ 9 trauma minor

III. Pengkajian Sekunder/ Survey Sekunder

A. Riwayat Kesehatan
S : Sign/Symptos (Tanda dan gejala)
Pasien masuk dengan penurunan kesadaran, dengan tingkat kesadaran
somnolen dengan skor GCS 8 (E3 M5 V0). Ibu pasien mengatakan
anaknya demam dan ada riwayat kejang. Saat dilakukan pengkajian kulit
pasien terasa hangat, TTV: TD: 130/90 mmHg, N: 126 x/menit, P: 28
x/menit, S: 38,9oC, SPO2: 98%.
A : Allergies (Alergi)
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi
M : Medications (pengobatan)
Pengobatan yang telah didapat dari rumah sakit sebelumnya: Gentamicin,
Meropenem, Paracetamol, Fenitoin,
 P : Past Medical History (riwayat penyakit)
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit kejang
sebelumnya
L : Last Oral Intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Ibu pasien mengatakan seblum sakit makanan yang dimakan terakhir kali
nasi, telur, ikan dan sayur
E : Event Prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit)
Ibu pasien mengatakan saat dirumah anaknya hanya tiba-tiba demam
kemudian step selama ± 5 jam, namun 3 hari kemudian baru di bawah ke
rumah sakit salewangeng karena demamnya tidak turun.

B. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
N : 126 x/menit
S : 38,9oC
P : 28 x/menit
SPO2: 98%

C. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kepala
Kulit kepala : Tidak Terdapat edema dan luka memar di bagian kepala
Mata : Mata kanan dan kiri simetris, tidak anemis
Telinga : Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi
Hidung : Septum simetris, Tidak ada polip
Mulut dan gigi : mukosa bibir kering, gigi masih utuh
Wajah : Bentuk wajah oval
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada/Thoraks
Toraks : tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
 Paru-paru : pengembangan paru simteris kiri dan kanan
Jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan
4. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
5. Pelvis : Tidak dikaji
6. Perineum dan rectum : Tidak dikaji
7. Genitalia : Tidak dikaji
8. Ektremitas
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah
< 2 detik, akral hangat.
Ekstremitas atas : Simetris, jumlah jari lengkap masing-masing 5,
tidak ada edema, tidak ada sianosis, kuku bersih warna merah muda.
Terpasang infus dextrose 5% 38tpm pada tangan sebalah kanan.
Ekstremitas bawah : Simetris, jumlah jari lengkap, tidak ada edema.
9. Neorologis
Fungsi sensorik : Pasien tidak dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh, karena pasien mengalami penurunan kesadaran
GCS (E3 M5 V0)
Fungsi Motorik : Pasien mengalami penurunan kesadaran
D. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaaan: 19/06/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 15.4 4.00 – 10.00 103/ul
RBC 4.38 4.00 – 6.00 106/ul
HGB 11.2 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 33 37.0 – 48.0 %
MCV 76 80.0 – 97.0 fL
MCH 26 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 402 150 – 400 103/ul
RDW-CV 12.6 10.0 – 15.0
PDW 8.0 10.0 – 18.0 fL

MPV 8.5 6.50 – 11.0 fL

PCT 0.00 0.15 – 0.50 %

NEUT 66.7 52.0 – 75.0 %

LYMPH 23.4 20.0-40.0 %

MONO 9.3 2.00 – 8.00 103/ul

EO 0.6 1.00 – 3.00 103/ul

BASO 0.0 0.00 – 0.10 103/ul

LED I (L <10, P <20) mm

LED Jam II

KIMIA DARAH
Glukosa
101 140 mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal
12 10 – 50 mg/dl
Ureum
0.33 L (<1.3),P(<1.1) mg/dl
Kreatinin
 Fungsi Hati
SGOT 68 <38 U/L
SGPT 29 <41 U/L

KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 122 136 – 145 mmol/l

Kalium 4.4 3.5 – 5.1 mmol/l

IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi
130 <5 mg/l
CRP Kuratif
0.18 <0,05 mg/ml
Prokalsitonin
`
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Klorida 83 97-111 mmol/l

E. Pengobatan
1. Stesolid melalui rectal
2. Paracetamol 135 mg/ 6 jam/ IV
3. Phenobarbital 18 mg/ 12 jam/ IV
4. Ceftriaxone 900 gram/ 24 jam/ IV
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Hipertermia
1) Ibu pasien mengatakan anaknya
demam
2) Ibu pasien mengatakan ada
riwayat kejang
Data objektif:
1. Kulit terasa hangat
2. Suhu: 38,9oC
3. Nadi: 126 x/mnt
2. Faktor risiko : Risiko perfusi serebral tidak efektif
1) Penurunan kesadaran. GCS :8
(E3 M5 V0)
2) Riwayat Kejang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis
No. Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi
(SDKI)
1. D.0130 L.14134 I.15506 (Manajemen I.15506 (Manajemen Hipertermi) S : Ibu pasien mengatakan
Hipertermia (Termoregulasi) Hipertermi) 1) Memonitor suhu tubuh anaknya masih demam
berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi : Hasil: Suhu tubuh 38,9 O:
proses penyakit, tindakan 1) Monitor suhu tubuh 2) Memonitor komplikasi hipertermia 1) Suhu: 38,7oC
ditandai dengan : keperawatan 2) Monitor komplikasi Hasil: Ada riwayat kejang dan terjadi 2) Nadi: 124 x/mnt
Data subjektif: selama 6 jam, hipertermia penurunan kesadaran 3) Kulit teraba hangat
1) Ibu pasien diharapkan Terapeutik : 3) Melonggarkan atau lepaskan pakaian A: Hipertermia belum teratasi
mengatakan Termoregulasi 3) Longgarkan atau Hasil: Nampak pasien hanya memakai P: Lanjutkan intervensi :
anaknya demam membaik dengan lepaskan pakaian sarung I.15506 (Manajemen
2) Ibu pasien kriteria hasil : 4) Lakukan pendinginan 4) Melakukan pendinginan eksternal Hipertermi)
mengatakan 1) Kejang menurun eksternal (kompres hangat) 1) Monitor suhu tubuh
pasien ada 2) Takikardi 5) Berikan oksigen, jika Hasil: Dilakukan pemberian kompres 2) Monitor komplikasi
riwayat kejang menurun perlu hangat hipertermia
Data objektif: 3) Suhu tubuh Kolaborasi : 5) Memberikan oksigen, jika perlu 3) Longgarkan atau lepaskan
1) Kulit terasa membaik 6) Kolaborasi pemberian Hasil: Pemberian oksigen 3 liter/mnt via pakaian
 hangat 4) Suhu kulit antipiretik, jika perlu nasal kanul 4) Lakukan pendinginan
2) Suhu: 38,9oC membaik I.06193 (Manajemen 6) Melakukan kolaborasi pemberian eksternal
3) Nadi: 126 x/mnt Kejang) antipiretik, jika perlu 5) Berikan oksigen, jika
Observasi Hasil: Pemberian paracetamol 135 mg/ 6 perlu
7) Monitor terjadinya jam/ IV 6) Kolaborasi pemberian
kejang berulang antipiretik, jika perlu
8) Monitor tanda-tanda
vital I.06193 (Manajemen Kejang) I.06193 (Manajemen
Edukasi 7) Memonitor terjadinya kejang berulang Kejang)
9) Anjurkan keluarga Hasil: Selama tiba di rumah sakit 7) Monitor terjadinya kejang
menghindari wahidin pasien tidak pernah kejang berulang
memasukkan apapun 8) Memonitor tanda-tanda vital 8) Monitor tanda-tanda vital
kedalam mulut pasien Hasil: TD : 130/90 mmHg 9) Anjurkan keluarga
Kolaborasi N : 126 x/menit menghindari memasukkan
10) Kolaborasi pemberian S : 38,9 C
o
apapun kedalam mulut
antikonvulsan, jika P : 28 x/menit pasien
perlu SPO2: 98% 10) Kolaborasi pemberian
9) Menganjurkan keluarga menghindari antikonvulsan, jika perlu
memasukkan apapun kedalam mulut
 pasien
Hasil: Keluarga mengikuti apa yang
disampaikan
10) Melakukan Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika perlu
Hasil: Pemberian stesolid (melalui
rectal), dan Phenobarbital 18mg/ 12
jam/IV
2. D.0017 L. 02014 (Perfusi Manajemen peningkatan Manajemen peningkatan tekanan Faktor Resiko :
Resiko perfusi Serebral) tekanan intrakranial intrakranial (I.06194) : 1) Penurunan kesadaran
serebral tidak efektif, Setelah dilakukan (I.06194) : 1) Memonitor tanda/gejala peningkatan GCS : 8 (E3 M5 V0)
dengan faktor resiko: tindakan Observasi : TIK 2) Ada riwayat kejang
1) Penurunan keperawatan 1) Monitor tanda/gejala Hasil: Pasien mengalami penurun A : Resiko perfusi serebral
kesadaran. GCS : 8 selama 6 jam peningkatan TIK kesadaran dengan GCS 8 (E3M5V0), tidak efektif belum teratasi
(E3 M5 V0) diharapkan perfusi 2) Monitor status dan ada riwayat kejang P : Lanjutkan intervensi
2) Riwayat kejang serebral pasien pernapasan 2) Memonitor status pernapasan Manajemen peningkatan
meningkat dengan Terapeutik : Hasil: Pernapasan 28 x/menit tekanan intrakranial
kriteria hasil : 3) Cegah terjadinya 3) Mencegah terjadinya kejang berulang (I.06194) :
1) Tingkat kejang Hasil: Dilakukan kolaborasi pemberian 1) Monitor tanda/gejala
 kesadaran 4) Pertahankan suhu obat kejang untuk mencegah terjadinya peningkatan TIK
meningkat tubuh normal kejang berulang 2) Monitor status
2) Demam Kolaborasi : 4) Mempertahankan suhu tubuh normal pernapasan
menurun 5) Kolaborasi pemberian Hasil: Pasien telah diberikan obat 3) Cegah terjadinya kejang
3) Nilai rata-rata antikonvulsan, jika antipiretik dan dilakukan pemberian 4) Pertahankan suhu tubuh
tekanan darah perlu kompres air hangat untuk menurunkan normal
membaik demam 5) Kolaborasi pemberian
5) Melakukan Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
antikonvulsan, jika perlu
Hasil: Pemberian stesolid (melalui
rectal), dan Phenobarbital 18mg/ 12
jam/IV