RESUME KEPERAWATAN STASE KMB MINGGU 3

DI RSU SURYA HUSADHA NUSA DUA

PADA TANGGAL 26 MEI 2021

OLEH:
NI WAYAN NANIK JULIANTARI
NIM C2221019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI
2021/2022
 Sekolah Tinggi IlmuKesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
KompleksKampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No RM : 11.46.28
Umur : 58 Tahun Tgl MRS : 26 Mei 2021
JenisKelamin : Laki-Laki Dx. Medis : Gastritis
Ruangan : UGD

Kondisi Klien :
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut bagian kiri. Pasien mengatakan nyeri dirasakan
sekarang dan dari 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus seperti di remas- remas. Perut terasa mual dan sempat muntah 2 kali. Skala nyeri 4 dari
sepuluh skala nyeri yang diberikan.

Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati.

S:
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati seperti di remas- remas

O:
TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36.5 0c, RR : 24x/menit, SPO2 : 99%
P : Nyeri dirasakan terus menerus
Q : Nyeri seperti di remas- remas
R : Ulu hati dan perut bagian kiri
S : Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan
T : Pasien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan

A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis (iritasi mukosa lambung) ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut bagian kiri. Perut terasa mual dan sempat muntah 2
kali. Skala nyeri 4 dari sepuluh skala nyeri yang diberikan.

P:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 4 jam diharapkan tingkat nyeri pasien dapat
menurun yaitu 2 dari 10 skala nyeri yang diberikan dengan kriteria hasil :
Noc :
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mengenali nyeri.
4. Menyatakan rasa aman setelah nyeri berkurang
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal

I:
1. Mengobservasi reaksi dari ketidaknyaman
2. Mengajarkan teknik non farmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/kompres dingin
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
4. Mendelegasi pemberian obat ketorolac 3 x 1 ampul iv, ondancentron 4 mg iv

E:
1. Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri yang diberikan
3. Tanda-tanda vital dalam rentang batas normal (TD: 130/80 mmHg, HR: 80 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, Suhu: 36 0c)

A:
Tujuan tercapai

P:
Pertahankan kondisi pasien
 Sekolah TinggiI lmuKesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
KompleksKampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. N No RM : 10.96.48

Umur : 30 tahun Tgl MRS : 26 Mei 2021
JenisKelamin : Perempuan Dx. Medis : DHF
Ruangan : UGD

Kondisi Klien :
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSU Surya Husadha Nusa Dua dengan keluhan
demam naik turun sejak 3 hari yang lalu, sakit kepala, badan pegal-pegal, ada mual, muntah
tidak ada, makan minum baik namun sedikit berkurang. Pasien sempat di bawa ke IGD kemarin
tanggal 25 Mei 2021 setelah di cek suhu tubuh pasien 39 °C. Di UGD diberikan terapi Infus RL
bolus 300 cc kemudian lanjut 30 tpm, cortidex 1 amp iv, kompres hangat, cek DL dan hasilnya
normal.

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengeluh demam naik turun sejak 3 hari yang lalu, sakit kepala, badan pegal-pegal, ada
mual, muntah tidak ada,, makan minum baik namun sedikit berkurang.

S:
Pasien mengeluh demam naik turun sejak 3 hari yang lalu.

O:
TD : 100/60 mmHg, Nadi : 98 x/menit, Suhu : 38.8 °C, Respirasi : 24 x/menit, SpO2 : 98%
Badan teraba panas dan kulit tampak kemerahan.
Hasil cek darah ulang tgl 26 Mei 2021 :
 NILAI KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
NORMAL N
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 3.30 10^3/uL 4.10 - 11.00 Flow.C
RBC 5.62 10^3/uL 4.00 - 5.20 Impd
HGB 12.0 g/dL 12.0 - 16.0 Cyan
HCT 45.2 % 35.0 - 47.0
MCV 81.9 fL 80.0 - 100.0 Calc
MCH 27.8 pg 26.0 - 34.0 Calc
MCHC 33.9 g/dL 32.0 - 36.0 Calc
PLT 100 10^3/uL 150 - 440 Impd
RDW-SD 39,9 fL 37.0 - 54.0
RDW-CV 13.5 % 11.6 - 14.8
PDW L 8.8 fL 9.0 - 17.0 Rendah
MPV L 8.5 fL 6.8 - 10.0 Rendah
P-LCR L 12.8 % 13.0 - 43.0 Rendah
PCT 0.35 % 0.15 - 0.50
NEUT# 6.68 10^3/uL 1.50 - 7.00 Flow.C
LYMPH# 2.90 10^3/uL 1.00 - 3.70 Flow.C
MONO# H H 2.06 10^3/uL 0.00 - 0.70 Tinggi Flow.C
EOS# 0.03 10^3/uL 0.00 - 0.40 Flow.C
BASO# 0.06 10^3/uL 0.00 - 0.10 Flow.C
NEUT% 70.0 % 50.0 - 70.0 Flow.C
LYMPH% L 10.9 % 25.0 - 40.0 Rendah Flow.C
MONO% 7.7 % 2.0 - 8.0 Flow.C
EOS% L 0.1 % 2.0 - 4.0 Rendah Calc
BASO% 0.2 % 0.0 - 1.0 Flow.C
NRBC# 0.0 10^3/uL
NRBC% 0 %
IG# 0.29 10^3/uL 0.00 - 7.00
IG% 1.1 % 0.0 - 72.0
NLR H 7.4 <3.13 Tinggi

A:
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan pasien mengeluh demam
naik turun sejak 3 hari yang lalu. TD : 100/60 mmHg, Nadi 78 x/menit, Suhu 38.8°C, RR 20
x/menit, SpO2: 98%. Badan teraba panas dan kulit tampak kemerahan.

P:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 4 jam diharapkan suhu tubuh pasien kembali
normal dengan kriteria hasil:
NOC : Label Thermoregulation
1. Hipertermia menurun
2. Penurunan suhu kulit
3. Perubahan warna kulit menjadi normal
Suhu normal (36.5°C-37.5°C), warna kulit tidak kemerahan, badan tidak teraba panas.
I:
1. Memantau TTV pasien (Tekanan darah, suhu, nadi, respirasi dan saturasi oksigen)
2. Memantau perubahan warna kulit pasien.
3. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk meningkatkan intake cairan dan nutrisi dengan
minum air secukupnya.
4. Melakukan tindakan delegatif pemberian obat antipiretik sesuai anjuran dokter ( Infus RL 40
tpm, Sanmol drip 1 gr iv)

E:
1. Pasien mengatakan badannya tidak terasa panas
2. TTV pasien dalam rentang normal (TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt,
Suhu : 37,6 °C, SpO2 : 98%)
3. Warna kulit pasien tampak normal dan badan pasien teraba hangat
4. Obat antipiretik (Sanmol drip 1 gr) masuk tanpa ada keluhan.

A:
Tujuan tercapai

P:
Pertahankan kondisi pasien

SekolahTinggiIlmuKesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
KompleksKampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. W No RM : 01.48.29

Umur : 64 tahun Tgl Berobat : 26 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Dx. Medis : PPOK
Ruangan : Observasi

Kondisi Pasien :
Pasien datang dibawa oleh keluarga ke UGD RSU Surya Husadha Nusa Dua dengan mengeluh
batuk terutama pada pagi hari, sesak sejak 2 hari yang lalu saat beraktivitas, dahak sulit
dikeluarkan, demam tidak ada , makan minum baik. Pasien menderita PPOK sudah sejak 6 bulan
yang lalu.

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengeluh batuk terutama pada pagi hari, sesak sejak 2 hari yang lalu saat beraktivitas,
dahak sulit dikeluarkan, demam tidak ada , makan minum baik.

S:
Pasien mengeluh batuk terutama pada pagi hari, sesak sejak 2 hari yang lalu saat beraktivitas,
dahak sulit dikeluarkan.

O:
TD : 130/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36 °C, Respirasi : 29 x/menit, SpO2 : 92%
Pasien tampak gelisah dan sesak. Pemeriksaan fisik : napas cepat, suara napas vesicular, terdapat
suara napas tambahan yaitu,wheezing.

A:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronik
ditandai dengan pasien mengeluh batuk terutama pada pagi hari, sesak sejak 2 hari yang lalu saat
beraktivitas, dahak sulit dikeluarkan. Pasien tampak gelisah, napas cepat, terdapat wheezing,
RR : 29 x/menit, SpO2 92%.

P:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif
dengan kriteria hasil:
NOC : Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
1. Sesak dan batuk berkurang
2. Dahak dapat dikeluarkan
3. Tidak ada suara napas tambahan
4. Gelisah menurun
5. Frekuensi pernapasan normal (18-20xmenit)

I:
1. Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi agar memberikan rasa
nyaman pada pasien
 2. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
3. Menginstruksikan pasien batuk efektif agar mudah untuk megeluarkan dahak
4. Melakukan tindakan delegasi pemberian nebulizer dan injeksi sesuai instruksi dokter
(Combivent 1 respule, injeksi methyl prednisolon 62.5 mg iv)

E:
1. Pasien mengatakan sesak dan batuk sudah berkurang.
2. Dahak sudah dapat dikeluarkan sedikit
3. Pasien tampak tenang
4. Frekuensi napas 22 x/menit dan SpO2 96%

A:
Tujuan belum tercapai

P:
Lanjutkan intervensi di ruangan.