RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI RUANG IGD RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

“Disusun Guna Memenuhi Stase Kegawat Daruratan”

DISUSUN OLEH :

Moh. Sholikul Huda

72020040068

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Tahun Pelajaran 2020/2021

 RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN CKB

DI RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. R
Usia : 69Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : CKB
No. RM : 264xxx
Tanggal masuk : 3 Maret 2021

2. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan terjadi kecelakaan sehingga pasien di bawa ke
igd

3. Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 3 Maret 2021 pasien mengalami kecelakaan , pasien tidak sadar, lalu
jam 19:42 keluarga membawa pasien ke IGD RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran. Di dapatkan pemeriksaan di IGD, TD: 70/50 mmHg, RR: 30
x/menit, Nadi: 70 x/menit, Suhu: 36,7oC dan SpO2: 87%. Mendapat terapi
Oksigen mask 10 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi ketorolac 30 mg/ 12 jam,
Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam, injeksi Citicoline 500 mg/12 jam dan
mecobalamin 1 ampul/24 jam. Oleh pemeriksaan dokter jaga di IGD
didapatkan diagnosa CKB.

4. Pengkajian Primer

Pengkajian Dx Keperawatan

Air Ways (JalanNafas)

Sumbatan :

( ) Benda asing
( √) Darah

( ) Bronkospasme

( ) Sputum

( ) Lendir

Bunyi nafas :

( √ ) Vesikuler ( )
Hiperesonan

( ) Ronchi ( ) creakles

( ) Wheezing ( ) snoring

Breathing (pernafasan) (√ ) Aktual

Sesak dengan : ( ) Resiko

( ) Aktifitas
Pola nafas tidak efektif b.d beban volume yang
(√ ) Tanpa aktifitas meningkat

( ) Menggunakan otot
tambahan

Frekuensi : 30 x/menit

Pengembangan dada

( √) Simetris ( ) Tidak
simetris

Irama :

( ) teratur
( √) Tidak teratur

Kedalaman :

(√ ) Dalam

( ) dangkal

Batuk :

( ) produktif

( ) Non produktif

Jejas luka didada

( ) Ada ( ) Tidakada

Sputum :

 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi)

Sirkulasi perifer :

Nadi: 70 x/menit

Irama:

( ) Teratur

(√ ) Tidak teratur

Denyut:

(√ ) lemah

( ) Kuat
( ) tak kuat

TD : 70/50 x/menit

Ekstremitas

(√ ) Hangat

( ) Dingin

Warna kulit:

( ) Cyanosis

(√ ) Pucat

( ) Kemerahan

Pengisian kapiler 3 dtk

Turgor kulit: 1 dtk

Mukosa:

(√ ) Kering ( ) Lembab

Edema:

( ) ya

(√ ) Tidak

Jika ya:

( ) Muka

( ) Tangan atas

( ) Tungkai
( ) Anasarka

Eliminasi dan cairan

BAK: 5 x/hari

Jumlah:

( ) Sedikit

( ) Banyak

(√ ) Sedang

Warna:

(√ ) Kuning jernih

( ) Kuning kental

( ) Merah

( ) Putih

Rasa sakit

( ) Ya (√ ) Tidak

Keluhan sakit pinggang

( ) Ya (√ ) Tidak

BAB: 1.x/hari.Diare:

Abdomen:

( ) Datar (√ ) Cembung

( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites

( ) Kembung

Turgor:

(√ ) Baik ( ) Sedang

( ) Buruk

Mukosa:

( ) Lembab ( √) Kering

Kulit:

( ) Bintik merah

( ) Jejas

( ) Lecet lecet

( ) Luka

Suhu 36,7°C

Pencernaan:

Lidah kotor

( )Ya (√ ) Tidak

Nyeri:

(√) Ya

( ) Ulu hati

( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar

( ) Tidak

Integumen ( kulit)

Terdapat luka:

(√ ) Ya ( ) Tidak

Dalam:

(√ ) Ya () Tidak

Perdarahan:

(√ ) () Tidak

Dissability

Tingkat kesadaran

( ) Composmentis

() Apatis Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan ketidaksiapan suplai O2
( ) Somnolen

( √) Sopor

( ) Soporocoma

( ) koma

Pupil:

(√ ) Isokor

( ) Anisokor
 ( ) Miosis

( ) Medriasis

Reaksi terhadap cahaya:

Ka;

(√ ) Positif ( ) Negatif

Ki:

(√ ) Positif ( ) Negatif

GCS: E; 2 M; 3 V; = 1

Terjadi;

( ) Kejang

( ) Pelo

(√ ) Kelumpuhan/kelemahan

( ) Mulut mencong

( ) Afasia

( ) Disatria

a. Pengkajian Sekunder
a. HR Monitor + TTV + Pemeriksaan penunjang
5. HR : 70 x/menit
6. TTV : TD: 70/50 mmHg
7. RR : 30 x/menit
8. SPO 2 : 87%
 9. T : 36,7 °C
10. Tanggal 04-03-2021 Jam 12:07
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14.5 g/dL 13.2-17.3
Leucoccyt 13.64 10^3/uL 4.5-12.5
Trombocyt 323 10^3/uL 140-392
Hematokrit 439 % 40-52
Eritrosit 5.19 10^3/uL 4.4-5.9
Limfosit 26.4 25-40 %
Monosit 4.0 2-8 %
MCV 84.6 80-100 fL
MCH 27.9 26-34 pg
MCHC 33.0 32-36 g/dL
Neutrofil 65.7 28-78 %
Eosinofil 3.5 0-3 %
Basofil 0.4 0-1 %

b. Anamnesa (SAMPLE)
- Symptom : Pasien datang dari rumah diantar keluarga dengan kondisi
tidak sadar, nyeri, pusing, dan cenderung mengantuk.
- Allergic : Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
apapun, pada makanan ataupun obat-obatan.
- Medication : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
mengalami kecelakaan
- Partiment illness : Keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit dahulu.
- Last meal : Pasien mengatakan terakhir makan malam dengan nasi
sekitar jam setengah depalan malam.
- Event : Pasien mengatakan bagian kepalanya sakit.
c. Head to Toe (Fokus)
- Hidung : Ada pengembangan cuping hidung
- Paru-paru :
I : Irama napas tidak teratur, pernapasan dangkal,
ekspansi dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Suara paru vesikuler
- Jantung :
I :  Ictus kordis tak terlihat
P :  Ictus di sela iga ke-4
P :  Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II, batas kiri jantung ICS
VI, batas jantung kanan : linea prasternal kanan.
A : tidak ada suara jantung tambahan
A : tidak ada suara jantung tambahan
- Abdomen :
I : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran hepar
P : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit <3 detik
P : Suara abdomen timpani
A : Bising usus 27x/menit
- Ekstremitas :
4 4

4 4

Keterangan:

Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu

melawan gaya gravitasi,dan mampu melawan dengan tahanan minimal.
B. ANALISA DATA DAR

Hari/Tg Data Fokus Action

No Respon
l Jam ( Ds & Do) (Tindakan)

1 Kamis , DX : Pola nafas tidak a. Memonitor i. S : -

4 Maret efektif b.d beban volume TTV pasien O : HR : 70 x/menit
2021 yang meningkat b. Memposisikan
TTV : TD: 70/50 mmHg
Jam pasien untuk
DS : - keluarga Pasien RR: 30x/menit
12:00 memaksimalka
mengatakan pasien sesak SPO2 : 87%
n ventilasi
nafas, dan merasa lemas T: 36,7 °C
c. Mengedukasi
DO: ii. S : Keluarga pasien
keluarga agar
- Irama nafas tidak teratur mengatakan cemas dan sedih
tidak cemas
- Td : 70/50, GCS 6 jika pasien tidak sadar
dengan kondisi
Kesadaran sopor O : Memberikan penjelasan
yang dialami
- RR 30x/menit agar terlihat tenang
pasien
- Hr : 70/mnt
d. Kolaborasikan iii. S : -
- T : 367c
dengan dokter O: Terpasang ett
- SPO2 87%
untuk
- Crt : 3 detik
pemberian
- Akral hangat
terapi
farmakologi
dan
pemasangan ett
2. Kamis , DX : Ketidakefektifan 1. Memonitor e. S : Pasien bersedia dilakukan
4 Maret perfusi jaringan serebral TTV TTV.
2021 berhubungan dengan 2. Memonitor O : Hasil TD: 70/50 mmHg,
Jam ketidaksiapan suplai O2 Tingkat RR 30/menit, Hr : 70/mnt,
12:10 kesadaran T : 367 c, SPO2 87%
3. Memberikan
DS :
 Keluarga pasien posisi supinasi f. S : -
mengatakan pasien 4. Memasang O : Kesadaran sopor,
tidak sadar, kondisi infus . SpO2: 87%
lemah dan kepala 5. Kolaborasikan
sakit. dengan dokter
g. S : -
untuk
O : Posisi pasien terlentang.
DO: pemberian
- Irama nafas tidak teratur terapi
- Td : 70/50, GCS 6 farmakologi h. S : -
Kesadaran sopor O : Infus RL terpasang
- RR 30/menit dengan 20 tpm
- Hr : 70/mnt
- T : 367 c
i. S : -
- SPO2 87%
O : Membrerikan terapi
- Crt : 3 detik
injeksi ketorolac 30 mg/ 12
- Akral hangat
jam, Injeksi Ranitidine 50
mg/ 12 jam, injeksi
Citicoline 500 mg/12 jam
dan mecobalamin 1
ampul/24 jam.

C. Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Evaluasi/Respon Paraf

1. Kamis , 4 S: Pasien terlihat n masih sesak nafas

Maret 2021
O : TD : 70/50 mmHg, N: 70 X/menit, RR:30 X/menit, S: 36,7oC,
Jam 12:20
SPO2 : 87%
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

i. Monitor TTV dan pernafasan

2. Kamis 4 S: -
Maret 2021 O : Pasien belum bisa di ajak bicara. Kesadaran sopor TD : 70/50
Jam 12:25 mmHg, N: 60 X/menit, RR: 30 X/menit, S: 36,7o C, SPO2 : 87 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

Kesimpulan

Pasien dipindahkan ke RS wongso negoro dengan permintaan keluarga