RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI RUANG IGD RSUD. dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :

Ahmad Alvian

72020040007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : TN. N
Usia : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Diagnosa medis : Asma Broncial
No. RM : Ulkus diabetikum
Tanggal masuk : 12 Maret 2021
Tanggal pengkajian: 12 Maret 2021

2. Keluhan utama
Pasien nyeri bagian kaki kanan

3. Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 12 Maret 2021 pasien mengalami nyeri pada bagian luka di
kaki kanan , pasien menggatakan pernah mempunyai riwayat penyakit
DM kemudian pasien datang ke IGD RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran. Di dapatkan pemeriksaan di IGD, TD: 130/80 mmHg, RR:
20x/menit, Nadi: 96 x/menit, Suhu: 36,7 oC dan SpO2: 98%. Diberikan
terapi infus asering 20 tpm, novorapid 5, injeksi omeprazolem1a/12
jam, injeksi ondansetron 1a/12 jam, metronidazole 500mg dan injeksi
levo 1 x 500 mg pemeriksaan dokter jaga di IGD didapatkan
diagnosahiperglikemia ulkus diabetikum .

4. Pengkajian Primer

Pengkajian Dx Keperawatan
Air Ways (Jalan Nafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
Bunyi nafas :
(√ ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
( ) Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) (√) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
(√) Tanpa aktifitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 28x/menit
Pengembangan dada
( ) Simetris (√) Tidak simetris

Irama : teratur
( ) teratur
(√) Tidak teratur
Kedalaman :
( ) Dalam
(√) dangkal
Batuk :
(√) produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada (v) Tidak ada
Sputum :
 Warna : kuning kehijauan
 Konsisten : kental kurang lebih 5cc
Circulation( Sirkulasi)
Sirkulasi perifer :
Nadi: 113 x/menit
Irama:
(√) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut:
( ) lemah
(√) Kuat
( ) tak kuat
TD: 130/80 mmHg
Ekstremitas
(√) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
(√ ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler 2 dtk
Turgor kulit: 1 dtk
Mukosa:
( ) Kering (√) Lembab

Edema:
( ) ya
(√) Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 4x/hari
Jumlah: kurang lebih 500 cc
( ) Sedikit
( ) Banyak
(√) Sedang
Warna:
(√) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang
( ) Ya (√) Tidak
BAB:1.x/hari, konsistensi lembek.
Diare:-
Abdomen:
(√) Datar ( ) Cembung
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
(√) Baik ( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
(√) Lembab ( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 36.5°C
Pencernaan:
Lidah kotor
( )Ya (√) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
(√) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya (√) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak
Dissability
Tingkat kesadaran
(√) Composmentis , E= 4, M=6 , V=5
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma
( ) koma
Pupil:
(√) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis

Reaksi terhadap cahaya:

Kanan;
(√) Positif ( ) Negatif
Kiri:
(√) Positif ( ) Negatif
GCS: 15 (Composmentis)
E= 4, M=6 , V=5
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot: 5
Refleks : tidak terkaji
Babinsky : tidak terkaji
Patella : tidak terkaji
Bisep/trisep : tidak terkaji
Brundynsky : tidak terkaji

Terapi pengobatan yang di berikan

salbutamol 3 x 4 mg
MP 3 x 4 mg
OBH sirup 3 x 1 c
Ventolin 2
floxotide 2
 A. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Fokus Action Respon

/ Jam (DO + DS)
Minggu DS : pasien mengatakan 1.Monitoring TTV (Irama, 1. TTV :
14 Maret sesak nafas dan nafas kecepatan pernafasan) TD: 130/80 mmHg, N: 113x/menit, ,SPO2 :
2021 cepat, tidak teratur 2.Memberikan posisi semi fowler 95% dan T: 360C
Jam 23.00 DO: 3.Memberikan oksigen sesuai Irama tidak teratur dan cepat dengan RR:
- Irama nafasnya tidak yang dibutuhkan 30x/menit
teratur
4.Memberikan terapi nebulizer 2. Mengatur posisi semi fowler dan
- RR 30x/menit
- SPO2 95% 3. Memberikan oksigen tambahan 3
- Terpasang oksigen
liter/menit , pasien merasa lebih nyaman
nasal canul 3L/menit
(SPO2 95% menjadi 98%. RR dari
30x/menit menjadi 25x/menit)
4. Memberikan terapi nebulizer, pasien
menghirup uap melalui masker
nebulizer,setelah dilakukan nebulizer,
pasien merasa lega
Minggu DS : Pasien mengatakan 1.Mengecek tanda – tanda vital 1. TTV :
14 Maret batuk keluar dahak, pasien TD: 130/80 mmHg, N: 113x/menit, ,SPO2 :
2021 kadang disertai batuk 2. Mengauskultasi bunyi nafas 95% dan T: 360C
Jam 23.00 DO : 3.Mengatur posisi yang nyaman Irama tidak teratur dan cepat dengan RR:
- Pasien batuk dan seperti posisi semi fowler dan 30x/menit
memegangi dada. berikan tambahan oksigen 3 2. Suara nafas wheezing
- Pada saat pemeriksaan liter / menit 3. Mengatur posisi semi fowler dan
fisik dada, ditemukan 4.Melatih pernafasan dalam dan memberikan oksigen tambahan 3
suara wheezing batuk efekti liter/menit , pasien merasa lebih nyaman
5.Memberikan terapi nebulizer (SPO2 95% menjadi 99%)
4. Melatih nafas dalam dan batuk efektif
5. Memberikan terapi nebulizer, pasien
menghirup uap melalui masker
nebulizer,setelah dilakukan nebulizer,
pasien merasa lega
B. EVALUASI KEPERAWATAN

NO Hari, EVALUASI TTD

Tanggal,
jam
1. Senin S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
15 Maret O:
Irama nafasnya tidak teratur
2021
RR 28x/menit menjadi 26x/menit
Jam 00.00 SPO2 86% menjadi 92%
Terpasang oksigen nasal canul 3L/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2. Senin S: Pasien mengatakan nafasnya sedikit lebih lega, batuk keluar sekret
15 Maret O: SPO2 95% menjadi 99%
2021 A: Masalah belum teratasi
Jam 00.00 P: Lanjutkan intervensi
KESIMPULAN

Pasien menginginkan rawat jalan sehingga setelah di lakukan pemeriksaan di IGD dan di berikan terapi pasien pulang.