ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA

Identitas

1. Identitas pasien

Nama : Tn. H
Umur : 54 tahun
Agama : Budha
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Chinese
Alamat : Winsor blok 3 no.13
Diagnosa medis : Efusi Pleura

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. V
Umurn : 20 tahun
Agama : Budha
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : belum menikah
Suku bangsa : Chinese
Alamat : winsor blok 3 no.13

1. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama

a. Keluhan utama
Dada kiri terasa sesak, sulit untuk bernafas, sesak dirasakan + 3 hari , batuk (+)
demam (-) BAB (+)
b. Alasan masuk rumah sakit
Pasien masuk ke igd pada tanggal 25-1-2020 diantar keluarganya dengan keluhan
sesak nafas, nyeri pada dada sebelah kiri , sulit untuk bernafas , batuk berdahak
lebih dari 3 hari.

2. Pengkajian primer
a. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan dan adanya sputum berwarna hijau kental, melakukan
pemeriksaan fisik dengan auskultasi adanya suara tambahan ronchi.
 b. Breathing (pernafasan/pola nafas)
Sesak nafas tanpa aktivitas dan bernafas menggunakan otot bantu dada, dengan RR
35 kali/menit, irama tidak teratur, pola nafas kusmaul, kedalaman dangkal, ada batuk
dan sputum berwarna hijau.
c. Circulation
Nadi 110 kali/menit, teratur, tekanan darah 146/90 mmHg, akral hangat,warna kulit
kemerahan.
d. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 : E4 V5 M6 , pupil isokor 2/2, reaksi
terhadap cahaya kanan positif dan kiri positif, pasien tidak ada kejang.
e. Eksposure
Tidak ada luka dan perdarahan pada anggota tubuh pasien.

3. Pengkajian sekunder
a. Keluhan sekarang
Pasien tampak sesak nafas dengan pernafasan 35 kali/menit dengan terpasang non
rebreathing mask 12 liter/menit, batuk efektif tampak ada sputum berwarna hijau
kental, dengan auskultasi suara tambahan ronchi , ttv : TD : 146/90 mmHg, N : 110
kali/menit, RR : 35 kali/menit, S : 37,2OC, spO2 : 98%, terpasang NGT dan diberikan
diet/4jam.
b. Riwayat kesehatan lalu
Pasien sudah pernah dirawat di Rumah Sakit dengan riwayat TB paru.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat DM dan HT.
d. Pemeriksaan tinjauan system
Keadaan umum lemah, dengan kesadaran composmentis gcs 15, ttv : TD : 146/90
mmHg, N : 110 kali/menit, RR : 35 kali/menit, S : 37,2OC, spO2 : 98%.

B1 blood

a. Tekanan darah: 146/90 mmHg

b. Bunyi jantung : s1 dan s2 dengan frekuensi 110 kali/menit (radialis)
c. Warna kulit kemerahan, bibir lembab, punggung kuku normal crt kurang lebih 3
detik, konjungtiva ananemis, sclera anikhterik.

B2 breathing

a. Pernafasan
1. Frekuensi : 35 kali permenit
2. Pola nafas : kussmaul
3. Dada simetris antara kiri dan kanan
 b. Penggunaan otot bantu nafas dada dengan menggunakan NRM 12 liter permenit
dengan SPO2 98%.

B3 Brain

GCS 15 : E4 V5 M6

Reflek : Normal

Fungsi motoric : Lemah

B4 bladder

BAK : 1000 cc/24jam, pasien menggunakan pempers, urine lancar

Warna : Kuning keruh

Rasa sakit : Tidak

Keluhan sakit pinggang : Tidak

B5 bowel

Lidah tampak kotor, tidak ada diare, abdomen normal

Turgor kulit elastic kurang dari 3 detik, mukosa lembab, kulit lembab, suhu 37,2oC.

B6 bone

Kekuatan otot : lemah

Kemampuan aktivitas : terbatas karena sesak

Reflek : positif

Patella : Positif

Babinsky : Positif

Pemeriksaan penunjang

Nama :Tn.H No.Rm: 865140

Umur : 53 Tahun Tanggal pemeriksaan : 29/01/2020

Parameter Result ref. range

WBC 20.1 x 10^3/ul 4.8 - 10.8

Lymph 1.0 x10^3/uL 0.8 - 4.0

Mid# 0.9 x 10^3/uL 0.1 - 0.9

Gran# 12.2 x 10^3/uL 2.0 - 7.0

Lymph# 7.1 % 30.0 - 40.0

Mid% 6.4 % 3.0 - 9.0

Gran% 86.5 % 50.0 - 70.0

HGB 12.7 % 14.0 - 18.0

RBC 5.02 x 10^6/uL 4.70 - 6.10

HCT 44.5 % 42.0 - 52.0

MCV 88.7 fL 80.0 - 94.0

MCH 25.2 pg 27.0 - 31.0

MCHC 28.5 g/dL 32.0 - 36.0

RDW-CV 13.5 % 11.5 - 14.5

RDW-SD 49.9 fL 35.0 - 56.0

PLT 446 x 10^3/uL 150 - 450

MPV 7.2 fL 7.0 - 11.0

PDW 15.5 15.0 - 17.0

PCT 0.321 % 0.108 - 0.282

Therapy

Parenteral Enteral
Aminofluid 500 cc + lifopudin 200 cc / 24 jam Remipil 1x2,5 mg
Ranitidine 2x1 ampul (IV) Spironolacton 1x25 mg
Meropenem 3x1 gram (IV) Concor 1x125 mg
Furosemid 1x20 mg (IV) Aculodipine 1x5 mg
Vitamin k 3x200 mg (IV) OAT 1x3 kat 1
Neurobion 1x1 ampul (IM) Erdostein 2x1
Apidra 3x10 unit (SC)
Levemir 1x10 unit (SC)

Analisa data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

Ds : pasien mengatakan batuk berdahak Ekspansi paru Bersihan jalan nafas
1. dan sulit mengeluarkan dahak tidak efektif
Do : pasien tampak sesak nafas, pasien Pertukaran o2 di
tampak batuk dan sulit mengeluarkan alveoli menurun
dahak, pasien tampak terpasang NRM 12
liter permenit, suara nafas tambahan Dispneu
ronchi.
ttv : TD : 146/90 mmHg, N : 110 Batuk
O
kali/menit, RR : 35 kali/menit, S : 37,2 C,
spO2 : 98%. Sputum

Akumulasi sputum
2. Ds : pasien mengatakan sesak nafas Ekspansi paru Ketidakefektifan pola
Do : pasien tampak sesak nafas dengan nafas
RR 35 kali permenit, pola nafas kusmaul, Pertukaran o2 di
pasien tampak terpasang NRM 12 liter alveoli menurun
permenit.
ttv : TD : 146/90 mmHg, N : 110 Dispneu
kali/menit, RR : 35 kali/menit, S : 37,2OC,
spO2 : 98%.

3. Ds : Nyeri pada dada kiri Akselerasi Perfusi jaringan tidak

Do : pasien tampak sesak dan lemas, efektif
pasien tampak terpasang terpasang Ventrikel
monitor, pasien tampak bedrest total.
ttv : TD : 146/90 mmHg, N : 110 Perubahan tekanan
kali/menit, RR : 35 kali/menit, S : 37,2OC, darah
spO2 : 98%.
Diagnose keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d peningkatan curah jantung

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d dispneu
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum

Rencana keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Kriteria hasil Intervensi

1. Perfusi jaringan tidak NOC
efektif  Circulation status
 Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. Ketidakefektifan pola NOC
nafas  Respuratory status :
ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration control
Kriteria Hasil
- Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspnea
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
- Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat
NIC
Perfusion Management
1. Monitor status
kardiopulmonal
2. Monitor status Oksigenasi
3. Monitor tingkat kesadaran
dan respon pupil
4. Periksa riwayat alergi
(Terapeutik)
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94 %
NIC
Airway Management
1. Monitor vital sign
2. Monitor respirasi status
O2
3. Posisikan pasien semi
fowler
4. Berikan O2 sesuai
kebutuhan
5. Keluarkan secret dengan
batuk
6. Auskultasi suara nafas
dan catat suara
tambahan
 jalan nafas
3. Bersihan jalan nafas NOC
tidak efektif  Respiratory status :
ventilation
 Respiratory status : Airway
Patency
 Vital sign status
Kriteria Hasil
- Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
( pasien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal)
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Catatan perkembangan
SHIFT PAGI (28/01/2020 )
Hari/tanggal No Dx Jam Implementasi
28/01/2020 1 08.00 1. Memonitor status
Pagi kardiopulmonal
pasien
TD : 146/90 mmHg
Nadi : 128x/menit
Suhu : 37,2 ͦ C
RR : 35 x/menit
Spo2 : 97 %
NIC
Airway Management
1. Posisikan pasien semi
fowler
2. Keluarkan secret dengan
batuk
3. Auskultasi suara nafas
dan catat adanya suara
nafas tambahan
4. Monitor intake dan
output cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan cairan
5. Monitor respirasi dan
status O2
6. Monitor vital sign
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan
masih sesak nafas
O:
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Observasi tanda-tanda vital
TD : 146/90 mmHg
Nadi : 128x/menit
 2. Memonitor status Suhu : 37,2 ͦ C
09.00 RR : 35 x/menit
Oksigenasi pasien
Spo2 : 97 %
( spo2 : 97 %) - Akral teraba hangat
3. Memonitor tingkat - Pasien tampak
kesadaran dan respon gelisah
10.00 - Pasien tampak
pupil pasien bernafas
( Kesadaran : menggunakan otot
composmentis , reflek : bantu nafas dada
- Pasien tampak sesak
+/+ ) - Pasien hanya
4. Memeriksa riwayat mampu miring
alergi pasien kanan kiri dan
11.00
( pasien tidak ada alergi duduk sebentar
) A : Masalah keperawatan
5. Memberikan O2 pada belum teratasi
pasien ( NRM : 12
12.00 P : intervensi dilanjutkan
Liter ) (1,2,3,4,5)

28.01.2020 2 09.10 1. Memonitor vital S:

Pagi sign pasien - Pasien mengatakan
TD : 146/90 mmHg masih sesak
Nadi : 128x/menit - Pasien mengatakan
Suhu : 37,2 ͦ C masih batuk
RR : 35 x/menit
Spo2 : 97 % O:
2. Memonitor Keadaan umum : lemah
10.15 respirasi status O2 Kesadaran : Composmentis
pasien ( Spo2 : 97 % Observasi tanda-tanda vital
TD : 146/90 mmHg
)
11.20 Nadi : 128x/menit
3. Memberikan pasien
Suhu : 37,2 ͦ C
posisi semi fowler RR : 35 x/menit
(pasien tampak Spo2 : 97 %
sedikit lega saat
bernafas ) - Akral teraba hangat
12.30 4. Memberikan O2 - Pasien tampak
sesuai kebutuhan gelisah
pasien ( NRM : 12 ) - Pasien tampak
bernafas
 13.45 5. Mengajarkan menggunakan otot
pasien bantu nafas dada
mengeluarkan - Pasien tampak
secret dengan batuk sering batuk
( sputum tidak mau - Pasien tampak tidak
bisa mengeluarkan
14.00 keluar )
dahak
6. Mengauskultasi
A : Masalah Keperawatan
suara nafas dan belum teratasi
mencatat suara P : intervensi dilanjutkan
nafas tambahan ( 1,2,3,4,5,6 )
pasien ( suara nafas
ronchi )

28.01.2020 3 09.10 1. Memberikan posisi S:

Pagi semi fowler pada - Pasien mengatakan
pasien ( pasien masih sesak nafas
tampak sedikit lega dan susah
saat bernafas ) mengeluarkan
2. Mengajarkan dahak
10.00
O:
pasien
mengeluarkan Keadaan umum : lemah
secret dengan batuk Kesadaran : Composmentis
( secret tidak mau Observasi tanda-tanda vital
keluar ) TD : 146/90 mmHg
11.30 3. Mengauskultasi Nadi : 128x/menit
suara nafas dan Suhu : 37,2 ͦ C
mencatat adanya RR : 35 x/menit
Spo2 : 97 %
suara nafas
- Akral teraba hangat
tambahan pasien - Pasien tampak
( suara nafas ronchi ) gelisah
4. Memonitor intake - Pasien tampak
12.35
dan output pasien bernafas
( intake : 650 cc, menggunakan otot
output : 330 cc ) bantu nafas dada
5. Memonitor - Pasien tampak sesak
13.50
respirasi dan status
O2 pasien ( Spo2 :
A : Masalah keperawatan
97 % )
belum teratasi
6. Monitor vital sign
14.00 pasien P : intervensi dilanjutkan
TD : 146/90 mmHg (1,2,3,4,5,6)
Nadi : 128x/menit
 Suhu : 37,2 ͦ C
RR : 35 x/menit
Spo2 : 97 %

Catatan perkembangan

SHIFT SORE ( 28.01.2020 )

Hari/tanggal No Dx Jam Implementasi Evaluasi

28/01/2020 1 15.00 1. Memonitor status S:
Sore kardiopulmonal - Pasien mengatakan
masih sesak nafas
pasien O:
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 125x/menit Keadaan umum : lemah
Suhu : 36,2 ͦ C Kesadaran : Composmentis
RR : 34 x/menit Observasi tanda-tanda vital
Spo2 : 97 % TD : 150/90 mmHg
Nadi : 125x/menit
2. Memonitor status Suhu : 36,2 ͦ C
16.00 RR : 34 x/menit
Oksigenasi pasien Spo2 : 97 %
( spo2 : 97 %)
3. Memonitor tingkat - Akral teraba hangat
- Pasien tampak
17.00 kesadaran dan respon gelisah
pupil pasien - Pasien tampak
( Kesadaran : bernafas
menggunakan otot
composmentis , reflek : bantu nafas dada
+/+ ) - Pasien tampak sesak
4. Memeriksa riwayat - Pasien hanya
mampu miring
alergi pasien
kanan kiri dan
18.00 ( pasien tidak ada alergi
duduk sebentar
)
5. Memberikan O2 pada A : Masalah keperawatan
belum teratasi
pasien ( NRM : 12
Liter ) P : intervensi dilanjutkan
19.00
(1,2,3,4,5)
28.01.2020 2 15.10 1. Memonitor vital S:
Sore sign pasien - Pasien mengatakan
TD : 150/90 mmHg masih sesak
Nadi : 125x/menit - Pasien mengatakan
Suhu : 36,2 ͦ C masih batuk
RR : 34 x/menit
Spo2 : 97 % O:
Keadaan umum : lemah
16.15 2. Memonitor Kesadaran : Composmentis
respirasi status O2 Observasi tanda-tanda vital
pasien ( Spo2 : 97 % TD : 150/90 mmHg
Nadi : 125x/menit
)
Suhu : 36,2 ͦ C
3. Memberikan pasien
RR : 34 x/menit
17.20 posisi semi fowler Spo2 : 97 %
(pasien tampak
sedikit lega saat - Akral teraba hangat
bernafas ) - Pasien tampak
18.30 4. Memberikan O2 gelisah
sesuai kebutuhan - Pasien tampak
pasien ( NRM : 12 ) bernafas
5. Mengajarkan menggunakan otot
pasien bantu nafas dada
19.45
- Pasien tampak
mengeluarkan
sering batuk
secret dengan batuk
- Pasien tampak tidak
( sputum tidak mau
bisa mengeluarkan
keluar ) dahak
6. Mengauskultasi A : Masalah Keperawatan
20.00
suara nafas dan belum teratasi
mencatat suara P : intervensi dilanjutkan
nafas tambahan ( 1,2,3,4,5,6 )
pasien ( suara nafas
ronchi )

28.01.2020 3 15.10 1. Memberikan posisi S:

Sore semi fowler pada - Pasien mengatakan
pasien ( pasien tampak masih sesak nafas
sedikit lega saat dan susah
bernafas ) mengeluarkan
2. Mengajarkan pasien dahak
16.00
O:
mengeluarkan secret
dengan batuk ( secret Keadaan umum : lemah
 tidak mau keluar ) Kesadaran : Composmentis
17.30 3. Mengauskultasi suara Observasi tanda-tanda vital
nafas dan mencatat TD : 146/90 mmHg
adanya suara nafas Nadi : 128x/menit
Suhu : 37,2 ͦ C
tambahan pasien
RR : 35 x/menit
( suara nafas ronchi ) Spo2 : 97 %
18.35 4. Memonitor intake dan
- Akral teraba hangat
output pasien ( intake : - Pasien tampak
650 cc, output : 330 cc ) gelisah
5. Memonitor respirasi - Pasien tampak
19.50
dan status O2 pasien bernafas
( Spo2 : 97 % ) menggunakan otot
6. Monitor vital sign bantu nafas dada
20.00
pasien - Pasien tampak sesak
TD : 146/90 mmHg
Nadi : 128x/menit
Suhu : 37,2 ͦ C A : Masalah keperawatan
RR : 35 x/menit belum teratasi
Spo2 : 97 %
P : intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)

Catatan perkembangan

SHIFT MALAM ( 28.01.2020 )

Hari/tanggal No Dx Jam Implementasi Evaluasi

28/01/2020 1 22.00 1. Memonitor status S:
Malam kardiopulmonal - Pasien mengatakan
masih sesak nafas
pasien O:
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 110x/menit Keadaan umum : lemah
Suhu : 36,5 ͦ C Kesadaran : Composmentis
RR : 33 x/menit Observasi tanda-tanda vital
Spo2 : 97 % TD : 140/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
2. Memonitor status Suhu : 36,5 ͦ C
23.00 RR : 33 x/menit
Oksigenasi pasien Spo2 : 97 %
 ( spo2 : 97 %)
3. Memonitor tingkat - Akral teraba hangat
24.00 kesadaran dan respon - Pasien tampak
gelisah
pupil pasien - Pasien tampak
( Kesadaran : bernafas
composmentis , reflek : menggunakan otot
bantu nafas dada
+/+ ) - Pasien tampak sesak
4. Memeriksa riwayat - Pasien hanya
alergi pasien mampu miring
01.00 ( pasien tidak ada alergi kanan kiri dan
duduk sebentar
)
5. Memberikan O2 pada A : Masalah keperawatan
pasien ( NRM : 12 belum teratasi

02.00 Liter ) P : intervensi dilanjutkan

(1,2,3,4,5)

28.01.2020 2 03.10 1. Memonitor vital S:

Malam sign pasien - Pasien mengatakan
TD : 140/80 mmHg masih sesak
Nadi : 110x/menit - Pasien mengatakan
Suhu : 36,5 ͦ C masih batuk
RR : 33 x/menit
Spo2 : 97 % O:
Keadaan umum : lemah
2. Memonitor Kesadaran : Composmentis
04.15 respirasi status O2 Observasi tanda-tanda vital
pasien ( Spo2 : 97 % TD : 140/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
)
Suhu : 36,5 ͦ C
3. Memberikan pasien
RR : 33 x/menit
posisi semi fowler Spo2 : 97 %
05.20 (pasien tampak
sedikit lega saat - Akral teraba hangat
bernafas ) - Pasien tampak
4. Memberikan O2 gelisah
06.30 sesuai kebutuhan - Pasien tampak
pasien ( NRM : 12 ) bernafas
5. Mengajarkan menggunakan otot
pasien bantu nafas dada
07.00
- Pasien tampak
mengeluarkan
 secret dengan batuk sering batuk
( sputum tidak mau - Pasien tampak tidak
keluar ) bisa mengeluarkan
6. Mengauskultasi dahak
suara nafas dan A : Masalah Keperawatan
07.10
mencatat suara belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
nafas tambahan
( 1,2,3,4,5,6 )
pasien ( suara nafas
ronchi )

28.01.2020 3 01.10 1. Memberikan posisi S:

Malam semi fowler pada - Pasien mengatakan
pasien ( pasien tampak masih sesak nafas
sedikit lega saat dan susah
bernafas ) mengeluarkan
2. Mengajarkan pasien dahak
02.00
O:
mengeluarkan secret
dengan batuk ( secret Keadaan umum : lemah
tidak mau keluar ) Kesadaran : Composmentis
03.30 3. Mengauskultasi suara Observasi tanda-tanda vital
nafas dan mencatat TD : 140/80 mmHg
adanya suara nafas Nadi : 110x/menit
tambahan pasien Suhu : 36,5 ͦ C
( suara nafas ronchi ) RR : 33 x/menit
4. Memonitor intake dan Spo2 : 97 %
04.35
output pasien ( intake :
- Akral teraba hangat
650 cc, output : 330 cc ) - Pasien tampak
5. Memonitor respirasi gelisah
05.50
dan status O2 pasien - Pasien tampak
( Spo2 : 97 % ) bernafas
6. Monitor vital sign menggunakan otot
06.00 pasien bantu nafas dada
TD : 146/90 mmHg - Pasien tampak sesak
Nadi : 128x/menit
Suhu : 37,2 ͦ C
RR : 35 x/menit A : Masalah keperawatan
Spo2 : 97 % belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)