STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN RESUME HARIAN

PERSALINAN KALA II
RUANG VK RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH
TRI ENJI STEFIANI
G4D014066

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2015

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tri Enji Stefiani

Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2015

NPM

RS/Ruangan: RSUD Banyumas/VK

: G4D014066

I. DATA UMUM
Inisial Klien

: Ny.R (32 th)

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan Terakhir : SMP

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat

: Sudagaran 4/3, Banyumas

Nama Suami

: Tn.S (42 th)

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan Terakhir : SD
Agama

: Islam

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB

: 150/72,5 cm/kg

BB sebelum hamil

: 65 kg

Masalah kesehatan khusus

:-

Obat-obatan

:-

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)

:-

Diet khusus

:-

Alat bantu yang digunakan

:-

(gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)

Lain-lain, sebutkan

:-

Frekuensi BAK, masalah

: 8-12 kali/hari, tidak ada masalah

Frekuensi BAB, masalah

: 1-2 kali/hari, tidak ada masalah

Kebiasaan waktu tidur

: 5-8 jam. Tidur siang jam 14.00-15.00,

tidur malam jam 22.00-05.00 sering terbangun tengah malam.

III. DATA UMUM OBSTETRI
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ya
Status obstetrik : G 3 P 2 A 0 H40+7Minggu

HPHT : 10 Agustus 2014

Taksiran partus : 17 Mei 2015

Jumlah anak di rumah : 3

N
o
1

Jenis
Cara Lahir
Kelamin
Perempua Spontan
n
2
Perempua Spontan
n
3
Perempua Spontan
n
Mengikuti kelas prenatal

BB
Keadaan
lahir
2900 gr Hidup

Umur
14 tahun

3400 gr Hidup

8 tahun

3200 gr Hidup

0 tahun

: Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini

: 11 kali

Masalah kehamilan yang lalu

:-

Masalah kehamilan sekarang

: Post date

Rencana KB

: Tidak ada

Makanan bayi sebelumnya

: ASI

Pelajaran yang diinginkan saat ini

: Relaksasi

Pasien mengatakan ingin belajar untuk mengurangi nyeri karena kontraksi yang
sedang dialami akibat diberikan obat pacu
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada masalah dalam persalinan masa lalu.
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam : Mulai kontraksi uterus
pukul 14.05 tanggal 25/05/15, bayi lahir pervaginam tanggal 26/05/15 pukul 06.15
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : Dalam 10 menit
frekuensi kontraksi 5 kali, lamanya 40-55 detik,
Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin : DJJ berkisar 140-150
kali/ menit
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 7,5 Kg
Tanda vital

: TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36C,

RR 20 x/menit
Kepala dan leher

: Mesochepal, konjungtiva tidak anemis, pada

leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Jantung

: Tidak terdapat suara tambahan

Paru-paru
Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler

Payudara

: Putting menonjol dan berwarna hitam, ASI sudah

keluar
Abdomen

a. Leopold I

: TFU: 30 cm, bagian atas bokong dan bawah kepala

b. Leopold II

: punggung kiri

c. Leopold III : presentasi kepala

d. Leopold IV : janin sudah masuk PAP
Kontraksi

: 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-55 detik DJJ: 140-150

kali/menit
Ekstremitas

: Tidak ada edema ekstermitas

Refleks

: Reflek Patologis (-), Reflek Fisiologis tidak

terjadi peningkatan
Pemeriksaan dalam pertama
Hasil

: Pukul 23.00 25/05/15 , oleh : Bidan VK

: Pembukaan 2 cm, Portio tebal

Ketuban : Utuh
Laboratorium :
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
MPV
HbsAg
Gol.darah
NEUT#
LYMPH#
MONO#
EO#
BASO#

PARAMETERS
10.4
3.83
12.3
34.9
91.1
32.1
35.2
203.6
11.6
10.4
Non reaktif
O
7.15
2.65
0.484
0.057
0.066

I. INTEGRITAS EGO

[%]
[%]
[%]
[%]
[%]

[10^3/L]
[10^6/L]
[g/dL]
[%]
[fL]
[pg]
[g/dl]
[10^3/L]
[%]
[fL]

Nilai Normal
M: 4.8-10.8 F: 4.8-10.8
M: 4.7-6.1 F: 4.2-54
M: 14-18 F: 12-16
M:42-52 F: 37-47
79.0-99.0
27.0-31.0
33.0-37.0
150-450
11.5-14.5
7.2-11.1
Non reaktif

DIFFERENTIAL
82,6
8,22
7,72
0,936
0,538

Kehamilan yang direncanakan

: Ya

Pengalaman melahirkan sebelumnya

: Ya

Sikap terhadap kehamilan ini

Pasien : Pasien mengatakan sangat senang akan diberikan anugerah anak

lagi, pasien berharap anak yang sekarang laki-laki, namun apabila
perempuan tidak masalah.
Ayah : Suami pasien mengatakan kehamilan istrinya sekarang
merupakan berkah, dan semoga diberikan anak laki-laki, namun apabila
perempuan juga tidak apa-apa.
Persepsi ayah terhadap pengalaman melahirkan ibu : Suami pasien mengatakan
ibu sudah cukup berpengalaman dalam melahirkan.
Harapan selama persalinan/melahirkan : Persalinan tidak ada kendala, dan
berharap persalinan berjalan lancar dan normal
Hubungan dengan ayah dari bayi

: Ayah kandung

Masalah finansial

: Cukup

Religius

Pasien

dan

suami

pasien

tampak

menganut agama yang kuat, pasien tampak sering berdoa ketika kesakitan. Begitu
pula suami pasien tampak berdoa ketika disamping pasien
Faktor budaya

: Tidak ada ketentuan yang khusus untuk

ibu yang sedang hamil maupun yang akan melakukan persalinan pada budaya
Ny.R
Adanya faktor risiko

:-

Persiapan melahirkan

: Pasien mengatakan sudah siap melahirkan

Respon terhadap persalinan

: cemas

II. NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Mulai kontraksi uterus : Jam 14.05 25/05/15 setelah diberikan obat induksi
Mulai kontraksi uterus menjadi reguler : Jam 23.00 25/05/15
Lokasi nyeri kontraksi

: Punggung

Derajat ketidaknyamanan

: Sedang

Bagaimana hilangnya

: Perubahan posisi

Ekspresi wajah

: Seperti menahan sakit

Fokus menyempit

: Fokus ibu tidak terlalu menyempit ibu masih bisa

focus saat dilakukan pengkajian

Gerakan tubuh

: Ibu sering melakukan miring kanan dan miring

kiri
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal

: 26/05/2014

Jam: 06.10

Tanda Vital

: TD 130/80 mmHg, Nadi 112x/menit, Suhu

36,80C, RR 22 x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I

: TFU: 30 cm, bagian atas pantat dan bawah kepala

Leopold II

: punggung kiri

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : janin sudah masuk PAP
Hasil periksa dalam

: Tidak teraba portio, pembukaan lengkap

Persiapan perineum

: Episotomi

Dilakukan klisma

:-

Pengeluaran pervaginam

: Ya

Pendarahan pervaginam

: Tidak

Kontraksi uterus

: 5 kali, durasi 45detik

Denyut jantung janin

: 140 kali/menit

Status janin

: Hidup

II. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal 26 Mei 2015, pukul 06.10 WIB
Tanda-tanda vital:
TD 130/80 mmHg, Nadi 112x/menit, Suhu 36,80C, RR 22 x/menit
Lama kala II 15 menit
Tanda dan gejala:
pembukaan lengkap, terlihat kepala bayi pada vagina, saat kontraksi ibu ingin
meneran, pengeluaran lendir darah meningkat
Jelaskan upaya meneran:

Ny.R melakukan nafas dalam kemudian meneran dengan kepala menghadap perut
ibu, meneran sekuat tenaga dengan tidak bersuara.
Keadaan psikososial: Ny.R terlihat sangat cemas dan kelelahan
Kebutuhan khusus: tidak ada
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada presentasi
2. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (episiotomi)
Tindakan :
1. Persiapan set pertolongan persalinan lengkap.
2. Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan.
3. Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
4. Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri (sepatu boot,
apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
5. Anjurkan ibu melakukan teknik nafas dalam sebelum meneran
6. Anjurkan untuk beristirahat diantara kontraksi
7. Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat pantat
8. Anjurkan keluarga memberikan minum teh hangat
9. Melakukan episiotomi untuk mempercepat persalinan
III.

BAYI
Bayi lahir tanggal/jam
Jenis kelamin
Nilai APGAR
BB/PB/LK
Karateristik khusus bayi
Kaput
Suhu
Anus berlubang/tertutup
Perawatan tali pusat
Perawatan mata
Pemberian vit K ya/tidak

: 26 Mei 2015 pukul 06.15 WIB

: Perempuan
: 1 menit pertama: 7; 5 menit kedua: 9
: 3200 gr/47 cm/32 cm
: badan besar, gerak aktif
: suksedaneum/cephalhematom tidak ada
: 37C
: anus paten, berlubang
: tali pusat lembab, tidak kemerahan, tidak bau
: pemberian salep mata
: ya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (KRITERIA HASIL, INTERVENSI,

RASIONAL)

DIAGNOSA
Nyeri akut b.d
tekanan mekanik
pada presentasi

TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya, nyeri
berkurang dengan kriteria hasil:
Indikator
Awal
Target
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kerusakan
integritas kulit
b.d faktor
mekanik
(episiotomi)

Pasien mampu mengenali faktor

penyebab nyeri
Mengenali onset nyeri
Memberikan analgesik
(kolaborasi dengan tim
kesehatan lain)
Melaporkan kontrol nyeri
Pasien mampu melaporkan
nyerinya
Klien mengetahui frekuensi
nyer

3
3

5
5

Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 1x24 Jam
Diharapkan Integritas Jaringan Baik Dengan Kriteria Hasil
Segabai Berikut:
Indikator
1. Integritas Kulit Yang Baik Bisa
Dipertahankan (Sensasi, Elastisitas,
Temperatur, Hidrasi, Pigmentasi)
2. Perfusi Jaringan Baik
3. Menunjukan Proses Perbaikan
Kulit
4. Mempertahankan Kelembaban
Kulit
5. Menunjukkan Terjadinya Proses
penyembuhan luka
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan

Awal
3

Target
5

3
3

5
5

INTERVENSI
NIC: Pain Management
1. Melakukan pengkajian secara komprehensif mengena
lokasi, karakteristik, lamanya, frekuensi, kualitas nye
dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan klien sec
verbal dan nonverbal
3. Menyakinkan klien akan pemberian analgesik
4. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetah
pengalaman nyeri pasien
5. Mengkaji dampak dari pengalaman nyeri (ggg tidur,
hubungan)
6. Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan kl
merasa tidak nyaman (ruangan, temperatur, cahaya)
7. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksas
seperti bimbingan imajinasi, nafas dalam

1.

Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal
9. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
10. Lakukan tehnik perawatan luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ jam
26 Mei 2015

Diagnosa

Tindakan

05.00

Mengkaji nyeri (frekuensi, penyebab, lokasi dan lamanya)

Pengkajian nyeri
P: proses persalinan
Q: cekotcekot
R: pada daerah vagina
S: 7
T: saat meneran

06.00

Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan klien secara verbal dan

nonverbal

Ny. R berteriak, wajah meme

06.10

Mengajarkan teknik nafas dalam

Menganjurkan Ny. R melakukan teknik nafas dalam setiap akan meneran

Ny. R mampu melakukan tek

Ny. R melakukan dengan bai

06.30

Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal

Lokasi episiotomi di perineu

robekan berwarna merah

07.00

Melakukan tehnik perawatan luka

Menganjurkan teknik nafas dalam

Ny. R tampak meringis kesak

Ny. R melakukan teknik naf

07.30

Mengajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Keluarga Ny. R memahami p

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
26 Mei 2015

Diagnosa
Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada presentasi

Evaluasi
S: Ny. R mengatakan perut kenceng-kence
Pengkajian nyeri
P: proses persalinan
Q: cekot cekot
R: luka episiotomi di perinium
S: 3
T: saat bergerak
O: Ny. R berteriak dan meringis kesakitan
A: masalah nyeri belum teratasi, dengan kr

Indikator
1. Pasien mampu mengenali faktor peny
nyeri
2. Mengenali onset nyeri
3. Memberikan analgesik (kolaborasi de
kesehatan lain)
4. Melaporkan kontrol nyeri
5. Pasien mampu melaporkan nyerinya
6. Klien mengetahui frekuensi nyeri

P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan melakukan teknik nafas

26 Mei 2015

Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (episiotomi)

2. Kolaborasi medis pemberian anal

S: Ny. R mengatakan nyeri pada daerah ya
O:Ny. R tampak kesakitan saat bergerak
Luka episiotomi dijahit
A: masalah integritas jaringan belum terata
Indikator
1. Integritas Kulit Yang Baik Bisa Dipert
(Sensasi, Elastisitas,
Temperatur, Hidrasi, Pigmentasi)
2. Perfusi Jaringan Baik
3. Menunjukan Proses Perbaikan Kulit
4. Mempertahankan Kelembaban Kulit
5. Menunjukkan Terjadinya Proses penye
luka

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi luka
2. Lakukan perawatan luka
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi p