ASUHAN KEPERA WATAN

PADA Tn “R” DENGAN DX MEDIS : SNH (Stroke Non Hemoragik)

DIRUANG ICU RSUD KOTA MATARAM
I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial :Tn“R”
Umur : 59 Tahun
Alamat : Sumbawa Besar
Pekerjaan : Kepala Sekolah SD
Tanggal MRS : 22 Januari 2020
Tgl pengkajian : 3 Februari 2020
Penanggung Jwb : Tn “R”
Alamat : Sumbawa
No.Register : 366024
Dx.Medis : SNH

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS keluarga pasien mengatakan tubuh bagian kanan susah untuk digerakkan .

Saat Pengkajian : kondisi pasien tampak lemas, tampak tubuh bagian kanan tidak bisa
digerakkan, pasien hanya berbaring di tempat tidur.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempuanyai riwayat hipertensi 2
tahun yang lalu, dan mempunyai riwayat Gula Darah 3 tahun yang lalu.
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP) : Keluarga pasien mengatakan, jika Tn “R”
merasakan sakit kepala atau tekanan darahnya meningkat, Tn “R” makan mentimun
sesekali saja dan minum obat dan memeriksakan kesehatan ke pusat pelayanan
kesehatan ataupun Rumah Sakit.

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ B1 (Breathing)
: Airway : Paten/ Tidak
Sumbatan jalan napas : ada sekret
Respirasi Rate : 26 x/mnt
Ekspansi Dada : menurun
Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
Suara napas : ronchi
Terpasang O2 Masker : 6L
 □ B2 (Blood) : Perdarahan : Tidak ada
Tekanan Darah : 128/74 mmHg
Capillary Refil Time : >3 detik
Nadi : 87x/m
Tindakan yang telah dilakukan : -

□ B3 (Brain) : Kesadaran : composmettis (CM)

GCS : GCS : E : 4 V : 5 M : 6
Status Neurologik : CRT < 3 dtk
SPO2 : 100%

□ B4 (Bladder) : Ruptur : - / +
Jumlah asupan cairan :
Jenis cairan : Infus Ns 0,9 10 tpm
Warna Urine : kuning.
Jumlah : 500 cc
Last Intake Cairan : infuse
Last output time : urine

□ B5 (Bowel) : Jam makan terakhir : Susu / 3 jam

Warna BAB : kuning
Abdominal Trauma : - / +

□ B6 (Bone) : Fraktur : -
kekuatan otot : 4 3
4 3

f. Riwayat penyakit terdahulu : keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat

penyakit hiprtensi ± 2 tahun yang lalu.

Riwayat keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan penyakit yang dialami pasien sekarang
ini.

Genogram
 Keterangan:
:Laki-laki
:Perempuan
:Laki-laki Meninggal
:Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

g. Pola pemenuhan ADL :

 Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk RS : Pasien biasa makan 3x sehari dan menghabiskan porsi
makanannya
Sesudah masuk RS : Keluarga Klien mengatakan nafsu makan berkurang
dan hanya makan setengah porsi yang disediakan
• Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mengalami
gangguan pola eliminasi.
Sesudah masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB (-) BAK (-)

 Pola istirahat tidur

Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan istrahat tidur.
Sesudah masuk RS : Pasien sering terbangun karna sakit yang dirasakan
• Pola aktifitas
Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan selalu melakukan aktivitas
seperti masak, membersihkan ruma dan lain-lain
Sesudah masuk RS : Pasien lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasanya.
• Pola kebersihan diri
Sebelum masuk RS : Pasien biasa mandi 1-2 kali sehari
 Sesudah masuk RS : Pasien tidak mandi dan hanya di lap menggunakan tisu
basah

h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium : tanggal 2 Februari 2020
No Jenis Hasil Normal

Hematologi Lengkap
1 Hemoglobine 7.9 g/dl 14.0-17.5

2 Jumlah Eritrosit 3.13 10^/uL 4.50-5.90

3 Hematokrit 24.3 % 40.0-52.0

4 Jumlah Trombosit 436 10^3/uL 150-450

MCV, MCH, MCHC

1 MCV 77,6 fL 80,0 - 96,0

2 MCH 25,2 Pg 26,0 – 32,0

3 MCHC 32,5 g/dl 32,0 – 36,0

4 RDW-CV 14,0 % 11,5 – 14,5

5 Eritrosit Brinti 0 %

6 Jumlah Lekosit 13,58 10^3/uL 4.50-11.50

HITUNG JENIS

1 Basofil 0.3 % 0.0-2.0

Eosinifil 2.9 % 1,0 – 3,0

2 Neutrofil 77,8 % 50,0 – 70,0

3 Limfosit 13,0 % 18,0 – 42,0

4 Monosit 6,0 % 2,0 – 11,0

5 Basofil 0,04 10^3/uL 0,00 – 0,10

6 Eosinofil 0,39 10^3/uL 0,00 – 0,40

7 Neutrofil 10,6 10^3/uL 2,3 – 6,1

8 Lymphosit 1,77 10^3/uL 0.80 – 4.80

9 Monosit 0.82 10^3/uL 0.45-1.30

10 IG 0,8 %

KIMIA DARAH

1 pH 7.550 7.350-7.450

2 Sel Darah 37.0 mmHg 35.0-45.0

3 Kreatinin Darah 71.00 mmHg 80,0-100,0

□ Rontgen : -
□ EKG :-
□ Terapi medis :
 Infus NS 10 tpm
 Plental SR 1x100 mg (Oral)
 Candesartan 1x80 mg (Oral)
 Injeksi Imipenem 1g/12 jam
 Injeksi Pantoprazole 40 mg/24 jam
 Injeksi Apidra 6x6 iu presonde
 Injeksi Lantus 0-0-10 iu
 Resfar 6cc dlm NS 100cc/24 jam
 Lasix 2 mg/ jam (5amp)
 Citicolin 1gr/24 jam
 II. Analisis data
Data Etiologi Masalah
DS: Perdarahan otak Gangguan perfusi
 Keluarga mengatakan jaringan serebral
Menekan jaringan otak
tubuh pasien bagian
kanan susah digerakkan Aliran dalam otak
DO: DO : terganggu
 Tampak tubuh pasien
bagian kanan tidak bisa
digerakkan
Kekurangan suplai oksigen
 Klien tampak lemas
ke otak
 GCS : E : 4 V : 5 M : 5
 O2 : 2L/m Gangguan perfusi jaringan
 TTV : serebral
 TD : 128/78 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 100%

DS: pajanan penyakit Intoleransi aktivitas

- Keluarga mengatakan klien kelemahan fisik

masih lemas
- Keluarga mengatakan badan penurunan fungsi motorik
klien bagia kanan susah
dan muskuloskeletal
untuk digerakkan
 DO: tirah baring

- Tampak tubuh klien bagian Intoleransi aktivitas

kanan tidak bisa digerakan
- Klien tampak Lemas
- Kien hanya berbaring
- Kebutuhan di bantu keluarga
- Kekuatan otot : 4 3
- 4 3
- TTV:
 TD : 128/74 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 100%
DS: Ketidakmampuan untuk Ketidak seimbangan
 keluarga Pasien mengatakan mengabsorpsi nutrien nutrisi: kurang dari
nafsu makan pasien kebutuhan tubuh
berkurang
DO:
 Pasien terlihat lemas
 Tampak pasien hanya
menghabiskan ¼ dari
satu porsi makanan yang
disediakan
 Klien tampak lemas
 TTV :
 TD : 128/74 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 100%

III. Diagnosa Keperawatan

1.Gangguan perfusi jaringan serebral b/d kekurangan suplai oksigen ke otak

2. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring.

3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk mengabsorsi nutrient
I. Planning

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
Senin 3 I Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
februari tindakan keperawatan vital perkembangan
selama 1x6 jam
2020 2. Observasi k/u dan pasien
diharapkan suplai
oksigen terpenuhi keluhan 2. Untuk mrngetahui
dengan KH: 3. Observasi O2 kondisi pasien
 Keadaan umum 4. Pertahankan head up 3. Untuk mengetahui
membaik 30o pemenuhan

 TTV dalam batas 5. Berikan terapy sesuai kebutuhan oksigen

normal advice 4. Mengurangi sesak

 Kebutuhan saturasi Secara paten

oksigen terpenuhi menambah suplai
oksigen
 Tidak ada tanda-
tanda peningkatan 5. Untuk mendapatkan
TIK terapi yang tepat

Senin 3 II Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Aktivitas yang

februari tindakan keperawatan mengidentifikasi terlalu berat dan
selama 1x 6 jam aktivitas yang mampu tidak sesuai dengan
2020
diharapkan kebutuhan dilakukan kondisi klien dapat
aktivitas terpenuhi 2. Bantu untuk memilih memperburuk
dengan KH: aktivitas konsisten toleransi terhadap
yang sesuai dengan latihan
 Mampu melakukan kemampuan fisik, 2. Mengetahui setiap
aktivitas sehari hari psikologi dan social perkembangan yang
(ADLs) secara 3. Ajarkan pasien dan muncul segera
mandiri keluarga latihan rom setelah terapi
aktif dan pasif aktivitas
 TTV dalam batas 4. Anjurkan untuk 3. Untuk melatih oto
 normal membatasi aktivitas pasien agar tidak
yang cukup berat tegang dan kaku dan
 Berpartisipasi system peraliran
dalam aktivitas fisik darah lancar dan
tanpa disertai merasa lebih baik
peningkatan jika digerakkan
tekanan darah, nadi 4. Dengan aktivitas
dan respirasi yang berat akan
membuat pasien
cepat lelah

Senin 3 III Setelah dilakukan 1. Memotivasi klien 1. Memotivasi klien

februari tindakan keperawatan untuk mengubah mempengaruhi
selama 1 x 6 jam
2020 kebiasaan makan dalam perubahan
diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dgn 2. Anjurkan makan nutrisi
kriteria hasil: sedikit tapi sering 2. Untuk memenuhi
 Melaporkan 3. Anjurkan untuk kebutuhan nutrisi
keadekuatan makan dalam kadaan 3. Untuk meningkatkan
tingkat nafsu
hangat nafsu makan
makan
 Asupan makanan 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk mendapatkan
meningkat ahli gizi makanan bergizi

II. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

I 12.10 WITA 1. mengobservasi tanda-tanda vital
 2. Mengobservasi k/u dan keluhan
3. Mengobservasi O2
4. Mempertahankan head up 30o
5. Memberikan terapy sesuai advice
Senin 3
februari 2020

1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan
2. Membantu untuk memilih aktivitas
12.10 WITA konsisten yang sesuai dengan kemampuan
II Senin 3 fisik, psikologi dan social
februari 2020 3. Mengajarkan pasien dan keluarga latihan
rom aktif dan pasif
4. Menganjurkan untuk membatasi aktivitas
yang cukup berat
1. Memotivasi klien untuk mengubah
kebiasaan makan
12.10 WITA
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
III Senin 3
3. Menganjurkan untuk makan dalam kadaan
februari 2020
hangat
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi

a. Catatan Perkembangan

No.
Tgl/JAM Evaluasi TTD
Dx
Tanggal 4 I S:
februari 2020  Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien
bagian kanan masih susah bisa digerakkan
Jam : 11.20
DO: O:
wita
  Tampak tubuh bagian kanan tidak bisa
digerakkan
 Pasien tampak lemah
 Terpasang nasal kanul 2L/m
 Terpasang infuse
 GCS : E:4 V:5 M:5
 TTV :
 TD : 124/90 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 100%
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitoring tanda-tanda vital
2. Observasi O2
3. Pertahankan head up 30o
4. Kolaborasi pemberian terapi
S:

 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

bagian kanan masih belum bisa digerakkan
O:
 Pasien tampak lemah
 Tampak tubuh bagian kanan tidak bisa
digerakan
 Tampak klien melakukan gerakan dengan
bantuan
Tanggal 4  Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
februari 2020  Kekuatan otot 4 3
II 4 3
Jam : 11.20
 TTV :
wita  TD : 124/90 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 100%

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Ajarkan untuk latihan ROM aktif dan pasif
 S:
 Keluarga Pasien mengatakan pasien sudah
menghabiskan ½ porsi makanan yg
disediakan
O:
 Pasien terlihat lemas
 Tampak klien makan menghabiskan ½
porsi makanan yang disediakan
Tanggal 4 
 TTV :
februari 2020
III  TD : 124/90 mmHg
Jam : 11.20  Nadi : 95 x/menit
wita  Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 100%

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Anjurkan makan dalam keadaan hangat
 Kolaborasi dengan tim gizi