LAPORAN KASUS

SYOK HIPOVOLEMIK EC HEMATEMESIS EC SUSPEK VARISES

ESOFAGUS PADA PASIEN SUSPEK SIROSIS HEPATIS DENGAN
HEPATITIS B KRONIK

Pembimbing :
dr. Eko Sudarmo, SpPD

Disusun oleh :
dr. Lika Iriana Risda Putri

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

PERIODE 29 FEBRUARI 2021 – 29 JUNI 2021
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. CHASAN BOESOIRIE
TERNATE
MALUKU UTARA
 PRESENTASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Alamat : Maba
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tgl masuk : 2-6-2021
No.CM : 499782

II. Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Muntah darah sekitar 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSCB dengan keluhan muntah darah sejak 30 menit
SMRS. Muntah darah berwarna merah segar sebanyak 4 kali dan total muntahan
yang keluar kurang lebih setengah ember berukuran sedang pasien muntah secara
tiba-tiba setelah itu perut pasien semakin membesar. Pasien juga mengaluh lemas
karena muntah banyak. Pasien mengaku baru keluar dari perawatan di rumah sakit
karena keluhan yang sama dan pasien mengaku memiliki riwayat transfusi
berulang hingga membuat pasien masuk keluar perawatan sejak akhir 2020. (actor
resiko)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hepatitis B sejak tahun 2019 namun tidak pernah berobat rutin.

Riwayat Penyakit Keluarga :

2
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama.

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani. Di lingkungan pasien tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik

2/06/21 (23.00)
- Kesadaran : composmentis
- Keadaan umum : tampak sakit berat
- Tekanan darah : 100/80
- Nadi : 100x/menit
- Pernapasan : 23 x/menit
- Suhu : 36,6 0 C
- Sp O2 :97%
2/06/21 (23.40)
- Kesadaran : composmentis
- Keadaan umum : tampak sakit berat
- Tekanan darah : 80 per palpasi
- Nadi : 126x/menit
- Pernapasan : 23 x/menit
- Suhu : 36,6 0 C
- Sp O2 :97%

Kepala
- Bentuk : Normal
- Rambut : Hitam dan tidak mudah rontok
- Mata : Konjunctiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+, Pupil bulat
isokor

3
- Telinga : Liang lapang, tidak ada kelainan, bentuk normal, tidak ada
secret, membran timpani intak.

- Hidung : Septum ditengah sekret tidak ada, pernafasan cuping

hidung tidak ada
- Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak
ada caries dentis, tonsil T0-T0.

Leher
Bentuk Normal, deviasi trakea (-), Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
KGB.

Pulmo

 Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris normal, pergerakan nafas kanan
sama dengan kiri , tidak ada penonjolan masa, retraksi (-)
 Palpasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, Rh-/-, Wh -/-
Cor
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis axillaries anterior
kiri.
 Perkusi Batas jantung :
o Batas atas jantung : sela iga III garis parasternalis sinistra
o Batas kiri jantung : sela iga V garis midclavicularis sinistra
o Batas kanan jantung : sela iga V linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

4
  Inspeksi : cembung, tidak ada pelebaran vena, simetris, caput
medusa (-)spider nevy (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness (+).
 Palpasi : nyeri epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba.

Genitalia
Tak ada keluhan, Tidak dinilai

Ekstremitas
CRT <2 detik, pucat, akral dingin

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Lab (2 Juni 2021)

Darah Rutin
Hemoglobin 5,3 14,0-16,0 gr/dl
MCV 74,4 80,0-97,0 fl
MCH 23,3 27,5-32,5 pg
MCHC 31,4 32,3-38,3 g/dL
Leukosit 21400 4000-10000 /mm3
Eritrosit 2,27 4-5,5 / 4,5-6 mm3
Trombosit 289000 150000-450000 mm3
Neutrofil 89,2 37,0-72,0 %
Limfosit 3,7 19,0-33,0 %

5
GDS 160 <200 mg/dl
Ureum 120 10,0-50,0 mg/dl
Creatinin 0,94 0,60-1,3 mg/dl
SGOT 15,0 10,0-37,0 u/L
SGPT 82 10,0-41,0 u/L
HbSAg Reaktif Non Reaktif

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Lab 4/06/2021

Hemoglobin 4,7 14,0-16,0 gr/dl

MCV 76,6 80,0-97,0 fl
MCH 23,9 27,5-32,5 pg
MCHC 31,1 32,3-38,3 g/dL
Leukosit 7300 4000-10000 /mm3
Eritrosit 1,97 4-5,5 / 4,5-6 mm3
Trombosit 63000 150000-450000 mm3
Neutrofil 86,8 37,0-72,0 %
Limfosit 4,9 19,0-33,0 %

Albumin 2,3 3,5-5,2 g/dl

V. Resume Pasien
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 30 menit SMRS.
Darah berwarna merah segar. Riwayat transfuse berulang sejak akhir
2020 dengan keluhan yang sama. Riwayat penyakit dahulu hepatitis B
sejak tahun 2019 namun tidak diobati. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit berat, TD menurun ke 80/palpasi, nadi cepat
dan dalam, pada mata didapatkan conjungtiva anemis, sklera ikterik,
pada abdomen didapatkan shifting dullness+, tidak teraba hepar. Pada

6
 pemeriksaan penunjang terdapat anemia, leukositosis, trombopenia,
hypoalbuminemia, dan uremia.

VI. Diagnosis
SYOK HIPOVOLEMIK EC HEMATEMESIS EC SUSPEK VARISES
ESOFAGUS PADA PASIEN SUSPEK SIROSIS HEPATIS DENGAN
HEPATITIS B KRONIK.

VI. Tatalaksana
-Nasal Canule 3 lpm
-IVFD RL 20 tpm resusitasi cairan bila tanda vital memburuk dan belum ada
darah
-drips (adona 1 am, vit k 1 amp, asam tranexamat 500mg 1 amp) dalam RL 20
tpm
-transfusi 2 prc segera bila ada darah.
-ondansentron 1 amp/12j/iv
-ceftriaxon 2gr/24j/iv
-konsul DPJP

7
8