ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

PADA NY.S DENGAN ANEMIA

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2021 No.RM :130252

Tanggal Masuk ICU : 16 Maret 2021 Jam Masuk ICU :01. 00 wib

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021 Jam Pengkajian : 12.00

Diagnosa Masuk : Anemia

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. S

2. Umur : 43 tahun
3. Alamat :Gumilir RT/ RW 004/
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama/ Masalah Utama : Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan saat di Rumah pasien mengeluh lemas.
Kemudian pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Islam Purwokerto pada tanggal 15
Maret 2021 pukul 22.30 WIB, dengan keluhan lemas, diare lendir+15 kali, dan nyeri
perut. Tekanan darah 60/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 39,60C, respirasi 21x/
menit. Saat di IGD pasien mendapatkan terapi Infus RL 20 tpm, paracetamol 500 mg,
injeksi ranitidine 2x50 mg, diaform 3 x 2 tablet. Pasien dipindahkan ke ruang ICU
pada pukul 01. 00 dengan keluhan lemas, diare lendir +15 kali, nyeri perut dan tidak
sadarkan diri. Pasien telah dilakukan rontgen thorax dengan hasil Cardiomegali dan
Pulmo dalam batas normal, cek rapid antibodi dengan hasil non reaktif, pemeriksaan
EKG dengan hasil Sinus Takikardi, Pemeriksaan Laboratorium dengan hasil:
Hemoglobin 4,3 %, eritrosit 3,5 jt/cmm, leukosit 37.250/cmm, trombosit
452,000/cmm, NLR 3,4.
Pasien dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Maret 2021 pukul 08.00 wib,
diruang ICU bad 4 Rumah Sakit Islam Purwokerto dengan keluhan lemas, pusing saat
bangun dari tempat tidur, merasa mudah lelah, sesak nafas dan merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas, diare, perut melilit, pendengaran dan penglihatan masih kurang
jelas. Keadaan umum pasien composmentis E4M6V5, Tekanan darah 95/51
mmHg,Nadi 107 x/menit, respirasi 26 x/menit,Suhu 36,3 0C,SPO2 97%,pasien terlihat
pucat, membran mukosa mulut kering, pasien terlihat sesak nafas setelah beraktivitas,
pemeriksaan CRT kembali dalam 4 detik,dan akral teraba dingin.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
Pasien tidak memiliki penyakit kronik dan penyakit menular. Pasien tidak pernah mempunyai
riwayat kontrol penyakit sebelumnya. Apabila pasien sakit hanya mengkonsumsi obat-obatan
yang dibeli diwarung seperti Bodrex, Komix, Panadol dan lain-lain. Pasien tidak mempunyai
riwayat alergi seperti alergi makanan dan obat-obatan. Pasien tidak pernah menjalani
tindakan operasi sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Keluarga pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit berbahaya dan riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
mellitus. Dalam anggota keluarganya juga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang
di derita pasien.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda- tanda vital
Kondisi kesadaran pasien Composmentis dengan tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 95/51 mmHg, Nadi: 107 x/mnt, Respirasi: 26 x/mnt, Suhu : 36,3 0C,
SpO2 : 97%
2. Sistem Pernafasan ( Breathing)
Tidak terdapat obstruksi dan benda asing dijalan nafas, pasien mengalami sesak nafas,
irama nafas tidak teratur, jenis nafas dispnoe, suara nafas vesikuler, pasien
menggunakan alat bantu pernafasan dengan jenis nasal kanul 3 lpm, pasien tidak
menggunakan WSD, pasien tidak menggunakan Ventilator.
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Nadi karotis teraba dan nadi perifer kuat, Irama jantung reguler dan suara jantung
normal dengan SI/ S2 tunggal, Akral teraba dingin, Pemeriksaan CRT kembali dalam
4 detik, Pemeriksaan JVP normal, Pada pemeriksaan EKG pasien diinterpresaikan
Sinus Takikardi, Tranfusi prc 3 kolf, pasientidak mendapatkan obat jantung.
4. Sistem Persyarafan (Brain)
Kesadaran pasien Composmentis dengan GCS E4V6M5, terdapat refleks fisiologis
berupa patella, triceps, biceps, tidak ada keluhan refleks patologis berupa babinsky,
budzinsky, kernig, pupil mata isokor dengan diameter 2 mm, tidak terdapat tanda-
tanda peningkatan intra kranial, tidak terdapat curiga fraktur cervikal.
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Pasien terpasang kateter dengan warna urin kuning kecoklatan, berbau amoniak
dengan produksi urin 220 ml/6 jam, kebersihan genetalia bersih, IWL 150/6 jam,
tidak ada pembesaran kandung kemih, infusRL 450 cc, Infus Nacl
450,Norepinephrine 50 cc, Infus D10% 500 cc, Tranfusi prc 3 kolf.
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Mukosa mulut pasien kering, tidak terdapat keluhan sakit atau kesulitan menelan,
tidak terdapat pembesaran tonsil, pasien tidak terpasang drain, pasien nyeri perut,
BAB cair dan terdapat lendir.
Pemeriksaan Abdomen :
 Inspeksi: Abdomen tidak tegang, tidak kembung dan tidak terdapat luka operasi, tidak
ada kelainan kulit, tidak ada jejas.
Auskultasi: Peristaltik usus 10x/ menit,
Perkusi: Tympani (gas)
Palpasi: Tidak terdapat benjolan, dan ada nyeri tekan pada abdomen.
7. Sistem Muskulo skeletal dan integumen (Bone)
Pergerakan sendi bebas, kekuatan otot kuat 5,5,5,5, tidak ada kelainan pada
ekstermitas, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada fraktur, pasien tidak
memakai traksi/ Spals/ Gips, tidak ada kompartemn syndrom, tidak ada kelainan pada
kulit, tidak ada dekubitus, tidak terdapat luka.
8. Sistem Endokrin
Pasien tidak mengalami Hiperglikemiakarena pasien mengalami Hipoglikemia
dengan hasil gula darah sewaktu 58 mg/dl dengan golongan darah pasien yaitu “A
(+)”
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Personal Hygiene pasien bersih, setiap seka pasien dibantu oleh perawat. Pasien
ditunggu keluarganya secara bergantian. Kebutuhan tidur pasien terpenuhi.Pasien tidak
mempunyai gangguan konsep diri. Nilai BMR dengan berat badan 60 kg dan tinggi badan
150 cm pasien perempuan adalah 1261,3 Kkal
Nilai BMR (Harris Benedict):
665 + (9,6 x 60kg) + (1,8 x 150cm) – (4,7 x 51 tahun)
665 + 576 + 270 – 239,7 = 1261,3 kkal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, USG)
1. LABORATORIUM

Tanggal PEMERIKSAAN LAB HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

15-03-2021 MOLEKULER
-Rapid Antigen Negatif (-) Negatif
15- 03/ 2021 HEMATOLOGI
- Hemoglobin (L) 4,3 Pria : 14.0 – 18. 0 %
Wanita : 12, 0 – 16,0
Anak : 10,0 – 16,0
Bayi Baru Lahir : 12,0 – 24,0
- Eritrosit (L) 3,5 Pria : 4.5 – 5. 5 Jt/ cmm
 Wanita : 4.0 – 5. 0
- Leukosit (H) 37,250 4. 000– 10.000 /cmm
- Eosinophyl (L) 0 1-3 %
- Basophyl 0 0-1 %
- Stab 3 2-6 %
- Segment 69 50-70 %
- Lymposit 20 20-40 %
- Monosit 8 2-8 %
- Sel Lain - - -
- Thrombocyt 452.000 150.000 – 400.000 /cmm
- Hematacrit (L) 18 Pria : 40- 48 %
Wanita : 37- 43
Anak : 33- 38
- MCV (L) 51,3 82- 92 U3
- MCH (L) 12,1 27-31 Pikogram
- MCHC (L) 23,7 32- 36 %
- NLR (H) 3,4 < 3,13
- Golongan Darah A/Rh (+)
positif
15- 03/ 2021 KIMIA
- Gula Darah sewaktu (L) 58 <= 180 mg%
- Ureum Darah 40 10- 50 mg/ 100 ml
- Creatine Darah (H) 1, 6 0,5 – 1,2 mg/100 ml
- Gula Darah Sewaktu 88 <=180 mg/dl
(stick)
16-03/2021 KIMIA mg/dl
- Gula Darah Sewaktu 123 <=180
16- 03-2021 HEMATOLOGI
- Hemoglobin (L) 8,4 Pria : 14.0 – 18. 0 %
Wanita : 12, 0 – 16,0
Anak : 10,0 – 16,0
Bayi Baru Lahir : 12,0 – 24,0
- Eritrosit 4,7 Pria : 4.5 – 5. 5 Jt/ cmm
 - Leukosit (H) 36.980 Wanita : 4.0 – 5. 0 /cmm
- Eosinophyl (L) 0 4. 000– 10.000 %
- Basophyl 0 1-3 %
- Stab (L) 1 0-1 %
- Segment (H) 93 2-6 %
- Lymposit (L) 2 50-70 %
- Monosit 4 20-40 %
- Sel Lain - 2-8 -
- Thrombocyt 346.000 - /cmm
- Hematacrit (L) 28 150.000 – 400.000 %
Pria : 40- 48
Wanita : 37- 43
- MCV (L) 59 Anak : 33- 38 U3
- MCH (L) 17 82- 92 Pikogram
- MCHC (L) 29 27-31 %
- NLR (H) 46,5 32- 36
< 3,13
17- 3- 2021 KIMIA
- Natrium 136 135- 145 mmol/L
- Kalium (L) 3. 4 3.5 - 5.5 mmol/L
- Clorida (H) 110 98 - 108 mmol/L

IMUNOLOGI
SEROLOGI
- Anti HIV (Reagen 1) Non Reaktif

18- 3- 2021 ANALISIS FESES

- Konsistensi Lembek
- Lendir (-) Negatif NEGATIF Negatif

- Cacing (-) Negatif NEGATIF

- Warna Coklat
- Darah segar (-) Negatif NEGATIF

- pH Alkali
 - Fermentasi (-) Negatif
- Binzidin (-) Negatif
- Urobilin (-) Negatif
- Sisa makanan (-) Negatif NEGATIF
NEGATIF Negatif
- Lemak (Sudan III) (-) Negatif
NEGATIF Negatif
- Erithrocyt (+) Positif
- Leucocyt (-) Negatif
NEGATIF
- Sel Epitel (-) Negatif
NEGATIF
- E Histolitika (-) Negatif
NEGATIF
- E Coli (-) Negatif
Negatif
NEGATIF
- Clardia Lamblia (-) Negatif
Negatif
NEGATIF
- Chilomastix (-) Negatif
Negatif
NEGATIF
- Trikhomonas Hominis (-) Negatif
NEGATIF
- Askaris lumbrikoides (-) Negatif
NEGATIF
- Trikhuris Trikhiura (-) Negatif
NEGATIF
- Enterobius (-) Negatif
NEGATIF
Vermikularis
(-) Negatif NEGATIF
- Taenia Saginata
(-) Negatif NEGATIF
- Taenia Salium
(-) Negatif NEGATIF
- Skhistosoma Mansoni
(-) Negatif NEGATIF
- Slymenolepis Nana
- Diphyllobathrium (-) Negatif
NEGATIF
Latum
(-) Negatif NEGATIF
- Ankilostoma
NEGATIF Negatif
Duodenale
(-) Negatif NEGATIF
- Nekator Amerikanus
- Bakteri (+) Positif

19- 3- 2021 HEMATOLOGI

- LED(Laju Endep Darah) (H) 50 P < 10 W < 15 mm/j
URINALISA
(ANALISIS URIN)
- Warna Kuning Kuning

- Kejernihan Keruh Jernih

 - Bau Khas Bau Khas Urine
- Berat Jenis 1.030 1,000 – 1,030
- Ph 5.0 5,0 – 8,5 Mg/dl

- Glukosa (-) negatif NEGATIF

- Protein Urine (+) positif 1 NEGATIF
EU/dl
- Bilirubin (-) Negatif NEGATIF
- Urobilinogen (-) Negatif NEGATIF
- Darah (-) Negatif NEGATIF
- Keton (+++) positif NEGATIF
3
- Nitrit (-) Negatif NEGATIF
/LPB
- Leukosit (-) Negatif NEGATIF
/LPB
- Eritrosit (0-1) 0-4
/LPK
- Leukosit (4-6) 0-6
/LPK
- Silinder (-) Negatif NEGATIF
/LPK
- Granula (-) Negatif
- Epitel (+) positif NEGATIF
- Kristal (-) Negatif NEGATIF
- Parasit (-) Negatif NEGATIF
- Bakteri (+) positif NEGATIF
- Sel Ragi (+++) positif NEGATIF
19-03-2021 HEMATOLOGI
- Hemoglobin (L) 9.3 Pria : 14.0 – 18. 0 %
Wanita : 12, 0 – 16,0
Anak : 10,0 – 16,0
Bayi Baru Lahir : 12,0 – 24,0
- Eritrosit 5,0 Pria : 4.5 – 5. 5 Jt/ cmm

Wanita : 4.0 – 5. 0
- Leukosit 6.370 /cmm
4. 000– 10.000
- Eosinophyl (L) 0 %
1-3
- Basophyl 0 %
0-1
- Stab 2 %
2-6
- Segment (H) 81 %
50-70
(L)12 %
 - Lymposit 5 20-40 %
- Monosit - 2-8 -
- Sel Lain 175.000 - /cmm
- Thrombocyt (L) 31 150.000 – 400.000 %
- Hematacrit Pria : 40- 48
Wanita : 37- 43
(L) 61 Anak : 33- 38 U3
- MCV (L) 18 82- 92 Pikogram
- MCH (L) 29 27-31 %
- MCHC (H) 6.75 32- 36
- NLR < 3,13

2. RADIOLOGI

Pemeriksaan Thorak AP

Hasil: Cardiomegali dan Pulmo dalam batas normal

Pemeriksaan USG

Hepar, vesica fellea, lien, pancrea, kedua ren, vesica urinaria serta uterus dalam batas
normal

TERAPI

Nama Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

Infus RL 20 tpm Intravena cairan obat ini diberikan untuk penderita
dehidrasi yang mengalami gangguan
elektrolit di dalam tubuh.
Infus Nacl 20 tpm Intravena Menggantikan cairan tubuh yang hilang,
0,9% mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh tetap terhidrasi.

Inj D40% 2 flash extra Intravena Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Infus D10% 30 tpm Intravena digunakan pada pasien yang memiliki
riwayat sirosis hati, gagal ginjal, kadar
natrium yang rendah, kadar magnesium
yang rendah, tes toleransi glukosa, kadar
kalium rendah, tingkat kalsium yang rendah,
dan kehilangan cairan dan kondisi lainnya.

Injeksi 2 x 50 mg Intravena menangani gejala atau penyakit yang

Ranitidine berkaitan dengan produksi asam berlebih di
dalam lambung. Produksi asam lambung
yang berlebihan dapat membuat memicu
iritasi dan peradangan pada dinding
lambung dan saluran pencernaan.

Injeksi Clatax 2 x 1 gram Intravena

mengobati infeksi serius dan mengancam
jiwa terutama yang disebabkan oleh bakteri
Injeksi 2 x 30 mg Intravena gram positif dan negatif.
obat untuk mengatasi masalah lambung dan
Prazotex esofagus.

Norepinephrine 0,2 meg/jam Intravena

obat untuk menangani tekanan darah rendah
parah yang berpotensi mengancam nyawa.

Kaltrofen supp 2 tablet Oral

Mengobati gejala-gejala artritis rematoid,
spondilitis ankilosa, gout akut dan
osteoartritis.
Neo Diaform 3 x 2 tablet Oral
meredakan gejala diare yang tidak diketahui
dengan jelas penyebabnya (diare non-
spesifik)
Sucralfat syrup 3 x 10 cc Oral
mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum,
atau gastritis kronis. Obat ini akan
menempel di bagian lambung atau usus yang
luka dan melindunginya dari asam lambung,
enzim pencernaan, dan garam empedu.

Chlordiazepoxi 2 x 1 tablet Oral

de-Clidinium obat penenang yang berguna untuk
(clixid)
mengurangi kecemasan. Sementara itu,
Clidinium merupakan obat yang dapat
 melemaskan otot saluran pencernaan
berfungsi mengurangi asam lambung dan
kram usus.
Alprazolam 0,5 mg Oral obat untuk mengatasi gangguan kecemasan
dan gangguan panik. Obat ini dapat
mengurangi ketegangan psikologis yang
dirasakan, sehingga membuat orang yang
mengonsumsinya dapat merasa lebih
0 tenang. 

1. ANALISA DATA DAN PERUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa

16 Data Subyektif :
Maret Pasien mengatakan lemas dan
pusing saat bangun dari tempat
2021
tidur
Data Obyektif :
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat pucat
- Membran mukosa mulut kering
- Hemoglobin (L) 4,3
- Eritrosit (L) 3,5
keperawatan
Absorbsi Fe, B12, Asam Folat Perfusi Perifer
berkurang, / Perdarahan tidak efektif
( D. 0005)
Kekurangan komponen pembentuk
eritrosit (sel darah merah) Kategori : Fisiologis
Sub. Kategori :
Konsentrasi HB menurun Sirkulasi
Eritrosit tidak sempurna

- Hematacrit (L) 18
Eritrosit mudah pecah/rapuh
- Akral teraba dingin
- CRT kembali dalam 4 detik
Hemolisis (Perpecahan)
- Konjungtiva anemis
- TTV :
Transport O2 menurun
 TD : 95/51 mmHg
Perfusi Perifer Tidak Efektif
Nadi: 107 x/mnt,
Respirasi: 26 x/mnt,
Suhu : 36,30C
SpO2 : 97%

16 Data Subyektif : Absorbsi Fe, B12, Asam Folat Intolerani Aktivitas

Maret - Pasien mengatakan lemas
2021 - Pasien mengatakan merasa
lelah
- Pasien mengatakan sesak
nafas setelah aktifitas
- Pasien mengatakan merasa
berkurang, / Perdarahan
Kekurangan komponen pembentuk
eritrosit (sel darah merah)
Konsentrasi HB menurun
(D.0056)
Kategori: Fisiologis
Subkategori:
Aktivitas / Istirahat

tidak nyaman setelah

beraktivitas Eritrosit tidak sempurna

Data Obyektif :
Eritrosit mudah pecah/rapuh
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat lelah setiap
Hemolisis (Perpecahan)
melakukan aktivitas
- Pasien terlihat sesak nafas
Transport O2 menurun
setiap melakukan aktifitas
- pasien tampak terbaring
Kebutuhan O2 tidak terpenuhi
lemas ditempat tidur
semua, aktivitas pasien
Hipoksia sel dan jaringan
seperti (personal hygiene)
 dibantu oleh keluarga
- TTV : Metabolisme anaerob
TD : 95/51 mmHg
Nadi: 107 x/mnt, Penumpukan asam laktat pada

Respirasi: 26 x/mnt, jaringan

Suhu : 36,30C
SpO2 : 97% Kelelahan

Intoleran AKtifitas

16 DS : Pasien mengatakan Fatigue Defisit Perawatan

Maret merasa lemas dan lelah Diri ( D. 0109)
2021 DO : Bed Rest Kategori : perilaku
- Pasien tidak mampu mandi, Subkategori :
berpakaian,makan, ke Defisit Perawatan diri: makan, Kebersihan diri
kamar mandi, dan berhias mandi, berpakaian, toileting

secara mandiri.

2. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

No Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Konsentrasi HB menurun
2. Intoleran Aktifitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Defisit Perawatan Diri b/d Kelemahanan

Diagnosa Utama : Perfusi perifer Tidak Efektif b/d Konsentrasi HB menurun

Rasional :

Perfusi perifer tidak efektif pada pasien Ny.S diakibatkan karena penurunan sirkulasi darah
yang mengganggu mertabolisme tubuh yang dikarenakan tubuh kekurangan komponen
pembentuk eritrosit (sel darah merah) sehingga eritrosit menjadi tidak sempurna dan
 konsentrasi hemoglobin menurun sehingga menyebabkan eritrosit mudah pecah atau rapuh
yang mengakibatkan terjadinya hemolisis sehingga menyebabkan suplai oksigen ke tubuh
menurun.

3. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.S Dx. Medis : Anemia Ruangan : ICU

No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

keperawatan
1. 16 Perfusi Perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi : ( I. 02079 )
Maret Tidak Efektif asuhan keperawatan Observasi :
diharapkan perfusi perifer - Monitor sirkulasi perifer (mis. Nadi
2021 ( D. 0005)
dapat meningkat dengan perifer,edema,pengisian
kriteria hasil : kapiler,warna,suhu)
Kategori : Luaran : Perfusi Perifer - Monitor panas, nyeri / bengkak pada
Fisiologis Kriteria Hasil : ekstremitas
Sub. Kategori : Indiaktor Awal Target Terapeutik :
Sirkulasi 1. Pengisian 2 5 - Lakukan pencegahan infeksi
kapiler - Lakukan hidrasi
2. Akral 3 5 Edukasi :
b/d Konsentrasi Keterangan : - Ajarkan berolahraga rutin
1 : Memburuk - Ajarkan program diet untuk
HB menurun 2 : Cukup memburuk memperbaiki sirkulasi
3 : Sedang Manajemen Cairan ( I. 03098 )
4 : Cukup membaik Observasi :
Definisi : 5 : Membaik - Monitor status hidrasi (mis.
Penurunan
Frekuensi nadi,akral,pengisian
sirkulasi darah Indiaktor Awal Target kapiler,kelembabab mukosa,turgor
pada level kapiler 1. Warna kulit 2 5 kulit,tekanan darah)
pucat
yang dapat - Monitor hasil pemeriksaan
Keterangan:
 mengganggu 1 : Meningkat Laboratorium
metabolisme 2 : Cukup meningkat (mis.hemoglobin,hematokrit,eritrosit
tubuh. 3 : Sedang dst.)
4 : Cukup menurun - Monitor status hemodinamik
5 : Menurun Terapeutik :
- Hitung balance cairan
- Berikan produk dalam darah/tranfusi
darah
2. 16 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi ( I.05178 )
Aktifitas asuhan keperawatan Observasi :
Maret
(D.0056) diharapkan Toleransi Aktivitas - Monitor kelelahan fisik dan
2021 dapat Meningkat. emosional
Kategori : Luaran: Toleransi Aktivitas - Monitor pola dan jam tidur
Fisiologis Kriteria Hasil: Terapetik :
Subkategori : - Sediakan lingkungan yang nyaman
Aktivitas / Indikator Awal Target dan rendah stimulus
Istirahat 1. Keluhan lelah 2 4 (mis.cahaya,suara,kunjungan)
2. Perasaan 2 4 - Berikan aktivitas distraksi yang
lemah menenangkan
3. Dispnea 2 4
setelah aktivitas
b/d Edukasi :
Keterangan:
Ketidakseimbang - Anjurkan tirah baring
1 : Meningkat
an antara suplai - Anjurkan melakukan aktivitas secara
2 : Cukup meningkat
dan kebutuhan bertahap
3 : Sedang
oksigen - Ajarkan strategi koping untuk
4 : Cukup menurun
5 : Menurun mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
Definisi : Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
Ketidakcukupan cara mengingkatkan asupan
energi untuk makanan.
melakukan
aktivitas sehari-
hari
3. 16 Defisit Perawatan Setelah dilakukan asuhan Dukungan perawatan diri ( I.11348 )
keperawatan diharapkan Observasi :
Maret Diri ( D. 0109)
Perawatan Diri pasien - Identifikasi kebiasaan aktivitas
2021 Kategori : perilaku meningkat dengan kriteria perawatan diri sesuai usia
hasil: - Identifikasi tingkat kemandirian
Subkategori :
Luaran : Perawatan Diri - Identifikasi alat bantu kebersihan
Kebersihan diri Kriteria Hasil : diri, berpakaian, berhas dan makan
Indikator Awa Target Terapetik :
l - Sediakan lingkungan yang terapeutik
b/d Verbalisasi 3 4 (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
keinginan - Siapkan keperluan mandi (mis.
Kelemahanan. melakukan
perawatan diri
parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan
Minat melakukan 3 4
Definisi : perawatan diri perawatan diri sampai mandiri
Tidak mampu - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 melakukan atau Mempertahankan 3 4 - Fasilitasi kemandirian, bantu jika
menyelesaikan kebersihan diri tidak mampu melakukan perawatan
aktivitas Keterangan: diri
perawatan diri 1 : Menurun Edukasi :
2 : Cukup menurun - Anjurkan melakukan perawatan diri
3 : Sedang secara konsisten sesuai kemampuan
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat

4. CATATAN KEPERAWATAN (DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA)

Nama:Ny.S Dx. Medis: Anemia Gravis Ruangan : ICU

Hari Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Paraf

Tgl/ Jam Keperawatan Respon Pasien
Rabu Tindakan Keperawatan:
17 Perfusi Perifer - Memonitor sirkulasi perifer (mis. Nadi Alfi
perifer,edema,pengisian kapiler,warna,suhu)
Maret Tidak Efektif
- Memonitor panas, nyeri / bengkak pada
2021 ( D. 0005) ekstremitas
- Melakukan pencegahan infeksi
- Melakukan hidrasi
12.00 wib Kategori : Fisiologis
- Mengajarkan berolahraga rutin
Sub. Kategori :Sirkulasi - Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
- Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi,akral,pengisian kapiler,kelembaban
mukosa,turgor kulit,tekanan darah)
- Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium
(mis.hemoglobin,hematokrit,eritrosit dst.)
- Memonitor status hemodinamik
- Menghitung balance cairan

Respon Pasien :
DS :
 - Pasien mengatakan masih lemas
DO :
- Pasien masih terlihat lemas
- Warna kulit pasien masih pucat
- Membran mukosa mulut kering
- Pasien kooperatif waktu dilakukan edukasi
- Akral teraba dingin
- Tidak terdapat edema pada kedua kaki
- CRT kembali dalam 4 detik
- Tranfusi prc masuk 4 kolf pada hari selasa
- Hemoglobin naik dari 4,3 menjadi 8,4 (L)
- Eritrosit naik dari 3,5 menjadi 4,7
- Hematacrit naik dari 18 menjadi 28 (L)
- Balance cairan : -100
- Tekanan darah : 67/33 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 43 x/menit
- SPO2 : 83%
- Suhu : 36,40C

Kamis Perfusi Perifer Tindakan Keperawatan:

18 Tidak Efektif - Memonitor sirkulasi perifer (mis. Nadi Alfi
perifer,edema,pengisian kapiler,warna,suhu)
Maret ( D. 0005)
- Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi
2021 nadi,akral,pengisian kapiler,kelembaban
Kategori : Fisiologis mukosa,turgor kulit,tekanan darah)
- Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium
18.00 wib Sub. Kategori :Sirkulasi (mis.hemoglobin,hematokrit,eritrosit dst.)
- Memonitor status hemodinamik
- Menghitung balance cairan
- Memberikan produk dalam darah/tranfusi
darah

Respon Pasien :
DS : Pasien mengatakan lemas sudah
berkurang dari hari kemarin
DO :
- Pasien terlihat masih lemas
- Pasien terlihat lebih segar dari hari kemarin
- Warna kulit pasien sudah tidak pucat
- Membran mukosa kering
- Akral teraba hangat
- CRT kembali dalam 2 detik
- Tranfusi prc masuk 230 cc
- Hemoglobin naik dari 8,4 menjadi 9,3 (L)
- Eritrosit naik dari 4,7 menjadi 5,0
- Hematacrit naik dari 28menjadi 31 (L)
- Balance cairan : -74
- Tekanan darah : 73/39 mmHg
 - Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 29 x/menit
- SPO2 : 86%
- Suhu : 36,0C

5. CATATAN PERKEMBANGAN/ SOAP (DIAGNOSA UTAMA)

Nama:Ny.S Diagnosa.Medis : Anemia Gravis Ruangan : ICU

Hari/ Tgl/ Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
Rabu S :Pasien mengatakan masih lemas
O: Alfi
17 Maret 2021
- Pasien masih terlihat lemas
12.00 wib - Warna kulit pasien masih pucat
- Membran mukosa mulut kering
Perfusi Perifer - Pasien kooperatif waktu dilakukan edukasi
Tidak Efektif - Akral teraba dingin
- Tidak terdapat edema pada kedua kaki
( D. 0005)
- CRT kembali dalam 4 detik
- Tranfusi prc masuk 4 kolf pada hari selasa
Kategori : Fisiologis - Hemoglobin naik dari 4,3 menjadi 8,4 (L)
Sub. Kategori : - Eritrosit naik dari 3,5 menjadi 4,7
Sirkulasi - Hematacrit naik dari 18 menjadi 28 (L)
- Balance cairan : -100
- Tekanan darah : 67/33 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 43 x/menit
- SPO2 : 83%
- Suhu : 36,4 0C

A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum

teratasi
 Indiaktor Awal Akhi Target
r
1. Pengisian kapiler 2 2 5
2. Akral 3 3 5
3.Warna kulit pucat 2 2 5
P : Lanjutkan Intervensi :
- Memonitor sirkulasi perifer (mis. Nadi
perifer,edema,pengisian kapiler,warna,suhu)
- Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi,akral,pengisian kapiler) mukosa,turgor
kulit,tekanan darah)
- Memonitor hasil pemeriksaan
Laboratorium(mis.hemoglobin,hematokrit,erit
rosit dst.)
- Memonitor status hemodinamik
- Menghitung balance cairan
- Memberikan produk dalam darah/tranfusi
darah

Rabu S : Alfi
10- 03- 2021 Pasien mengatakan lemas sudah berkurang dari hari
18. 00 kemarin

O:
Perfusi Perifer
Tidak Efektif - Pasien terlihat masih lemas
- Pasien terlihat lebih segar dari hari kemarin
( D. 0005) - Warna kulit pasien sudah tidak pucat
- Membran mukosa kering
Kategori : Fisiologis - Akral teraba hangat
Sub. Kategori : - CRT kembali dalam 2 detik
Sirkulasi - Tranfusi prc masuk 230 cc
- Hemoglobin naik dari 8,4 menjadi 9,3 (L)
- Eritrosit naik dari 4,7 menjadi 5,0
- Hematacrit naik dari 28 menjadi 31 (L)
- Balance cairan : -74
- Tekanan darah : 73/39 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 29 x/menit
- SPO2 : 86 %
- Suhu : 36, 0C

A : Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi

sebagian
Indiaktor Awal Akhi Target
r
 1.Pengisian kapiler 2 4 5
2.Akral 3 4 5
3.Warna kulit pucat 2 4 5

P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor sirkulasi perifer
- Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium
(mis.hemoglobin,hematokrit,eritrosit dst.)
- Memonitor status hemodinamik