REFLEKSI KASUS

MIOMA UTERUS

DISUSUN OLEH :
Danar Aprianto
15/379564/KU/1770

PEMBIMBING :
Kolonel Kes dr. Agung Maryanto, Sp. B-KBD

FKKMK
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
 STATUS PASIEN
FORMULIR REKAM MEDIK
A. Identitas Pasien
a. Nama : SI
b. Umur : 54 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Dlingo, Bantul
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal Masuk : 29/12/2020

B. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Perut membesar
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS perut dirasakan membesar,BAB (+), BAK (+), mual (-) , muntah
(-), nyeri perut(-).
2 minggu SMRS dirasakan perut mbesesek dan kembung, mereda dengan obat
maag yang dibeli dari warung, nyeri (-), mual (+), muntah(-), nafsu makan
menurun (+), BAB (+) sehari 2 kali konsistensi keras, BAK (+), pasien periksa di
polklinik umum, kemudian dirujuk ke RS Nur Hidayah
3 hari SMRS dilakukan pemeriksaan X-ray abdomen 3 posisi di RS Nur Hidayah
didapatkan terdapat masa pada abdomen, dirujuk ke RSPAU dr.S.Hardjolukito.
HMRS pasien mengeluh perut kembung dan mbesesek, nyeri (-), mual (+),
muntah (+) warna putih bercampur makanan, BAB (+) 2 kali sehari konsistensi
keras, BAK (+)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipetensi : disangkal
Jantung : disangkal
DM : disangkal
Asma/Alergi : disangkal
Keganasan : disangkal

d. Riwayat Operasi
Disangkal

e. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien menggunakan kontrasepsi oral selama + 20 tahun

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipetensi : disangkal
 Jantung : disangkal
DM : disangkal
Asma/Alergi : disangkal
Keganasan : disangkal

g. Status Paritas
G5P4A1

C. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
KU : Tampak Sehat
Kesadaran : E4V5M6, compos mentis
Tekanan darah : 130/80
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20 kali/menit, 98 %, Room Air
Suhu : 36,2oc
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 63 kg

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjunctiva anemis (-/-), Iktera sklerik(-/-)

Leher : KGB tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat

Thoraks
Inspeksi : pengembangan dada simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), masa (-), taktil fremitus dbn/dbn
Perkusi : sonor (-/-)
Auskultasi : SDV (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba 3 jari
Perkusi : kesan kardiomegali -
Auskultasi : S1 S2 regular tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut tampak cembung/rounded, distensi (-), caput medusa (-), spider
nevi (-), luka (-), tanda inflamasi (-), nodul sister marry joseph (-)
Palpasi : supel (+), teraba massa abdomen tunggal hampir memenuhi seluruh
lapang abdomen, mobile (+), konsistensi kenyal, berbatas tegas licin/halus,
 hepar tidak teraba pembesaran, lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan
(-)
Perkusi : redup hampir seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (- -/- -), wpk < 2 detik, pulsasi kuat (+), clubbing
finger (-)

Rectal touche : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 10,3 (L) 11,7-15,5 g/dl

Eritrosit 3,43 (L) 4,6-6,0 Juta/mm3
Lekosit 9.170 4,5-11,5 mm3
Hematocrit 29 (L) 40-54 %
Trombosit 464.000 (H) 150-450 mm3
MCV 85 80-100 fL
MCH 30 26-34 pg
MCHC 35 32-36 g/dL
Laju Endap Darah 18 (L) 12 mm/jam
Eosinophil 0 2-4 %
Basophil 0 0-1 %
Neutrofil batang 0 3-5 %

Netrofil Segemen 82 (H) 50-70 %

Limfosit 10 (L) 25-40 %
Monosit 8 2-8 %
NLR 8,51 1-3= waspada,6-
8=curiga,>9=bahaya
ALC 870 1101- u/L
1509=waspada,500-
 1100=curiga,
<500=bahaya
PT 12,1 14-15,8 Detik
APTT 23,9 (L) 31,4-40,8 Detik
Protein total 6.45 (L) 6,6-8,8 g/dL
Albumin 3.47 (L) 3,5-5,2 g/dL
Ureum 36 17-43 mg/dL
Kreatinin 0,94 0,70-1,2 mg/dL
Na 140,88 135-147 Mmol/L
K 4,52 3,5-5,5 Mmol/L
Cl 103,45 95-105 Mmol/L
Glukosa Darah Sewaktu 96 <200 Mg/dL
Rapid Antigen Covid Negative Negative
Anti HIV Rapid Non reaktif Non reaktif
HBsAg Negative Negative

Abdomen 3 posisi
Tampak lesi patologis dengan densitas opak homogen, dengan batas relative tegas
mulai dari pelvis minor hingga epigastrik dan terlihat gambaran usus yang terdorong
ke lateral kana-kiri, kesan: suspect massa suprapubik
Thorax A/P
● Pulmo tak tampak kelainan
● Besar Cor normal
● Aortosklerosis

EKG
● 109x/menit, sinus tachycardia

E. Diagnosis Klinis
Tumor Intraabdomen

F. Terapi dan Planning

pro laparotomy eksplorasi dan reseksi
inj anbacim 1gr

G. Diagnosis Post Operasi

Mioma Uterus

Landasan Teori
Tumor Intraabdomen

Tumor adalah suatu masa jaringan yang berasal dari sel yang membelah secara
aktif terus menerus ,dan tidak mengalami apoptosis seperti sel normal. Tumor menurut
sifat untuk menginvasi dan menyebar ke organ lain diklasifikasikan menjadi tumor
jinak/benign dan ganas/malignant yang disebut dengan kanker. Proses invasi/penyebaran
kanker dari kanker primernya dapat secara hematogen dan limfogen. Proses invasi ke
organ lain disebut sebagai metastasis. Kejadian kanker pada umunya disebabkan oleh 3
faktor yaitu
1. Faktor gen/keturunan
2. Paparan zat karsinogen
3. Lingkungan
Mekanisme yang mendasari terjadinya suatu keganasan pada umumnya yaitu
terjadi mutasi pada
1. Tumor suppressor genes
2. Proto onco-genes
3. Mekanisme lainya yaitu terjadi kerusakan pada mekanisme DNA repair
4. Gangguan mekanisme apoptosis
5. Gangguan pada telomere
 Tumor pada abdomen dapat berasal dari organ apapun di dalam abdomen baik itu
organ padat, maupun organ hollow, bahkan bisa berasal dari peritoneum. Tumor
intraabdomen merupakan suatu diagnosis klinis untuk menentukan diagnosis dilakukan
antara lain :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Foto polos abdomen 3 posisi, Ct scan, MRI
b. Darah lengkap
c. Marker keganasan (CEA, CA19-9: kanker kolorektal,gaster, pankreas AFP :
Hepatocellular carcinoma)
d. Biopsy
Beberapa diagnosis banding dari tumor intraabdomen antara lain :
1. Fibrosarcoma
2. Malignant Fibrous histiocytoma
3. Gastrointestinal stroma tumor (GISTs)
4. Hemangiopericytoma
5. Synovial sarcoma
6. Malignant mesenchymoma
7. Solitary fibrous tumor
8. Mioma uterus
9. Kista ovarium

Selain berasal dari organ yang letaknya pada abdomen, masa intrabdomen dapat
berasal dari organ pelvis seperti Uterus, Ovarium, terutama pada pasien wanita. Pada
pasien setelah dilakukan prosedur laporotomi eksplorasi didapatkan mioma uterus.

Mioma Uterus

Epidemiologi
Mioma uterus/leiomyoma uterine/fibroids adalah tumor pada rongga pelvis tersering
pada wanita. Tumor ini berasal dari sel otot polos dan fibroblast dari lapisan
myometrium, dan sifatnya termasuk jinak. Berdasar Systematic Review pada tahun 2017
prevalensi kasus ini bervariasi dari 4,5% sampai dengan 68,6%, dengan angka insidensi
217-3.745 kasus per 100.000 wanita per tahun. Mioma uterus memiliki insidensi tinggi
pada wanita dengan usia 41-50 tahun dibanding usia 21-30 tahun.

Faktor Resiko
Usia menjadi salah satu faktor resiko dimana ditemukan insidensi tinggi pada usia 41-
50 tahun, pada usia 60 tahun insidensinya kembali menurun hal ini berhubungan dengan
adanya menopause yang menyebabkan turunya level hormone reproduksi pada wanita.
Riwayat keluarga juga menjadi faktor resiko mioma uteri, wanita dengan riwayat
keluarga dengan penyakit mioma uterus memiliki faktor resiko 3 kali lebih dibanding
wanita tanpa riwayat keluarga mioma uterus. Status paritas mejadi faktor resiko
selanjutnya, wanita dengan status paritas,multipara memiliki resiko rendah dibanding
pada nulipara. Penggunaan alat kontrasepsi baik oral maupun injeksi memiliki resiko
rendah untuk terjadinya mioma uterus. Wanita dengan penyakit hipertensi memiliki
resiko lima kali lebih tinggi dibanding dengan wanita tanpa hipertensi. Faktor resiko lain
yang meningkatkan resiko mioma uteri antara lain
1. Diet makanan dengan bahan pengawet dan pemanis
2. Ras Negroid
3. Menarche lebih awal
4. Obesitas

Etiologi dan Pathogenesis

Mioma uterus berasal dari sel otot polos dan fibroblast dari lapisan myometrium
uterus. Terdapat teori yang diusulkan yang mendukung proses pathogensis tumor jinak
ini, yaitu peningkatan hormon estrogen dan progesterone akan menyebabkan peningkatan
aktivitas mitosis yang akan menimbulkan pembentukan myoma. Teori ini didukung
dengan temuan pada mioma uteri berkembang pertama kali pada awal menarche,
kemudian berkembang semakin besar ketika masa kehamilan, dan akan mengalami
regresi ketika seorang wanita mengalami menopause. Hasil penilitian yang mendukung
teori ini yaitu ditemukan bahwa level ekspresi dari estrogen receptor dan progesterone
receptor ditemukan tinggi pada jaringan uterus dengan mioma dibanding jaringan uterus
normal.

Clinical Features
Kebanyakan mioma uterus dengan ukuran yang kecil akan bersifat asimptomatis,
timbulnya gejala pada pasien berhubungan dengan ukuran, jumlah, dan letak mioma pada
letak mioma uterus. Gejala pada mioma uterus diklasifikasikan menjadi 3 yaitu :
1. Perdarahan menstruasi yang lama dan berat
2. Gejala terkait penekanan masa tumor pada organ lain
3. Disfungsi reproduksi
Gejala yang sering dikeluhkan adalah adanya AUB (Abnormal Uterine Bleeding) dan
kram perut ketika mesntruasi, ditemukan pada 26-29 % wanita dengan mioma uterus.
Temuan klinis berupa anemia defisiensi besi dapat ditemukan akibat perdarahan
menstruasi yang panjang dan berat atauun akibat adanya perdarahan intermenstruasi.
Mioma yang terletak pada lapisan sub mukosa akan menyebabkan perdarahan menstruasi
yang berat, sedangkan mioma yang letaknya pada lapisan intramural akan menyebabkan
prolong menstrual bleeding.
Keluhan terkait adanya penekanan masa tumor adalah adanya perasaan tidak nyaman
hingga nyeri pada pelvis, perlu dibedakan dengan nyeri akibat menstruasi. Nyeri akibat
adanya masa tumor yang menekan pelvis memiliki karakteristik dull, kronis, dan hilang
timbul, dan kadang bisa disertai back pain. Gejala lain yaitu adanya gangguan pada
saluran kemih dan pencernaan. Gejala saluran kemih yang sering ditemukan yaitu
frequency dimana disebabkan oleh massa yang terletak pada anterior uterus, ataupun
posterior yang menekan uterus ke arah depan. Gejala pada saluran cerna yang sering
terjadi yaitu adanya konstipasi, akibat tumor yang menekan rectum.
Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu: nyeri saat menstruasi, nyeri ketika
berhubungan seksual, nyeri akibat torsi jika bentuk tumor bertangkai. Leimyoma uterus
juga dapat mengganggu fungsi reproduksi jika terletak pada submukosa ataupun
intramural hal ini akan merubah bentuk kavitas uterus sehingga dapat meningkatkan
kejadian miscarriage. Leimyoma juga dapat menjadi penyebab terjadinya komplikasi saat
kehamilan maupun persalinan, antara lain dapat menyebabkan :
1. Placental abruption
2. Fetal growth restriction
3. Malpresentasi
4. preterm labor and birth

Diagnostic Work-up
Anamnesis
Anamnesis biasa ditemukan heavy/prolong menstrual bleeding, nyeri saat menstruasi,
nyeri ketika berhubungan seksual, rasa tidak nyaman pada abdomen/pelvis, frequency,
konstipasi, ditanyakan juga terkait status paritas, riwayat penyakit serupa pada keluarga,
menarche awal, siklus menstruasi, penggunaan alat kontrasepsi.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pelvis dan abdomen, ketika palpasi abdomen maupun pelvis
dapat ditemukan masa, dengan konsistensi kenyal, berbatas tegas/licin, atau dapat
ditemukan juga sebagai perbesaran pada uterus. Pada pemeriksaan bimanual dapat
ditemukan massa, dan dapat disalah artikan pembesaran cervix. Pada pemeriksaan
inspekulo, dapat terlihat mioma pada OUE jika terjadi prolapse mioma uterus namun hal
ini sangat jarang.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak digunakan untuk menegakan diagnosis, namun
pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan anemia
(Hemoglobin/Hematokrit/MCV/MCHC yang rendah) akibat dari menstruasi yang
abnormal. Dapat dilakukan pemeriksaan HCG untuk menentukan apakah pasien dalam
kondisi hamil atau tidak.

Pemeriksaan Pencitraan
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan pilihan pertama untuk proses diagnosis,
USG transvaginal memiliki sensitivitas 95 hingga 100%. Kekurangan dari alat ini yaitu
akan kesulitan ketika mioma terjadi pada uterus dengan ukuran besar, atau jumlah tumor
lebih dari satu. Pada pemeriksaan USG akan tampak sebagai hypoechoic, well-
circumscribed round masses, sering kali disertai shadowing. Pada tumor yang
mengalami degenerasi akan mengalami kalsifikasi sehingga akan tampak sebagai
"popcorn" calcifications.
Pemeriksaan pencitraan lain yaitu dengan Saline infusion sonography atau dengan
Histeroscopy yang dapat mengidentifikasi tumor submukosa ataupun intramural yang
menonjol ke kavum uterus. Pemeriksaan lain yaitu dengan MRI, pemeriksaan ini dapat
menentukan ukuran, lokasi, dan dapat membedakan dengan jenis keganasan satu dengan
lainya antara lain leimyosarcoma, adenomyosis, dan adenomyoma.

Diagnosis Banding
1. Kehamilan
2. Lesi uterus : Leiomyoma, adenomyosis, leimyosarcoma, proses metastasis, polip
endometrial, carcinoma endometrial, carcinosarcoma uterus
3. Kista ovarium
4. Tumor intraabdomen

Tata Laksana
Tatalaksana harus menyesuaikan dari ukuran dan letak tumor, usia pasien, gejala
pasien, dan keinginan untuk mempertahakan fertilitas pasien.
Ekspektan terapi, yaitu dengan dibiarkan tanpa dilakukan pengobatan medis maupun
operasi. 3-7% fibroid pada wanita akan mengalami regresi sendiri, berkisar antara 6
bulan sampai 3 tahun, dan semakin mengalami regresi ketika masuk periode menopause
Pengobatan secara medis yaitu dengan kontrasepsi hormone yaitu dengan
Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) dapat dilakukan untuk
mengurangi ukuran preoperatif sehingga saat dilakukan pengangkatan tumor/histerektomi
dapat mengurangi perdarahan. Pengobatan lain yaitu dengan asam traneksamat, atau
dengan NSAID untuk mengurangi jumlah dan durasi perdarahan ketika mesntruasi.
Pengobatan lain yaitu dengan Gonadotropin-releasing hormone agonists yang bertujuan
sama untuk mengecilkan masa tumor sebelum dilakukan operasi.
Pengobatan secara operasi yaitu dengan beberapa cara antara lain histerektomi,
myomektomi, embolisasi arteri uterina.

Algoritme Tata Laksana Myoma Uterus

 Referensi

Bouassida M, Mighri MM, Becha D, et al. Huge abdominal tumor: peritoneal solitary
fibrous tumor. Gastrointest Cancer Res. 2012;5(5):179-180.

De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam
Physician. 2017 Jan 15;95(2):100-107. PMID: 28084714.

Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a

review. Environ Health Perspect. 2003;111(8):1037-1054. doi:10.1289/ehp.5787

GA, Allaire C, Laberge PY, et al. The management of uterine leiomyomas. J Obstet
Gynaecol Can. 2015;37(2):163.

Horsman, M. R., & Vaupel, P. (2016). Pathophysiological Basis for the Formation of the
Tumor Microenvironment. Frontiers in oncology, 6, 66.
https://doi.org/10.3389/fonc.2016.00066
National Institutes of Health (US); Biological Sciences Curriculum Study. NIH
Curriculum Supplement Series [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health
(US); 2007. Understanding Cancer. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20362/

https://www.uptodate.com

Sharma S. Tumor markers in clinical practice: General principles and guidelines. Indian J
Med Paediatr Oncol. 2009;30(1):1-8. doi:10.4103/0971-5851.56328

Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine

fibroids: a systematic review. BJOG. 2017 Sep;124(10):1501-1512. doi: 10.1111/1471-
0528.14640. Epub 2017 May 13. PMID: 28296146.

GIST
(Gastro Intestinal Stromal Tumor)

Epidemiologi
Meskipun merupakan neoplasia nonepithelial yang paling sering terjadi, namun tumor
mesenkim ini hanya menyumbang angka 1 persen dari primary gastrointestinal cancer.
Insidensi di seluruh dunia berkisar angka 7-15 kasus per satu juta orang per tahun. Rerata
usia penderita keganasan ini terdiagnosis pada usia 64 tahun.

Patogenesis
Karena GISTs dan sel interstitial cajal sama-sama mengekspresikan KIT protein dan
CD34 sehingga hubungan antara keduanya diusulkan. Diperkirakan bahwa GISTs berasal
dari sel ICCs yang mengekspresikan CD34. Pada sel normal KIT receptor diatur ketika
ada ligan endogen yang terikat pada reseptor, ligan tersebut adalah Stem Cell Faktor
(SCF). Pada KIT Receptor yang telah mengalami mutasi, akan mengalami aktivasi tanpa
memerlukan adanya ligand mekanisme ini disebut sebagai ligand-independent
activation. Sehingga membentuk aktivasi downstream signaling pathways yang
menstimulasi kelangsungan hidup, perkembangan, dan pembelahan sel secara terus
menerus.

Manifestsi Klinis
GISTs dapat terjadi di seluruh saluran pencernaan dari esofagus hingga anus, paling
sering terjadi pada organ gaster (40-60 %) dan jejunum/ileum (25-30%). Manifestasi
klinis yang sering ditemukan
● Overt/occult bleeding
● Incidental finding
● Abdominal pain/discomfort
● Acute abdomen
● Asymptomatic abdominal mass

Diagnostic Work-up
Ct-Scan dengan kontras akan tampak sebagai massa solid, dengan batas tegas dan
halus yang akan tampak sebagai enhancement ketika diberikan kontras. Pemeriksaan lain
yaitu dengan MRI, upper endoscopy/Endoscopic Ultrasound (EUS),pada pemeriksaan
endoscopy akan tampak sebagai massa submukosa dengan batas halus/tegas, dilapisi
mukosa normal dan tampak bulging kearah lumen saluran pencernaan. Pemeriksaan
lainya yaitu PET-scan, EUS guided biopsy.

Diagnois banding
a. Leimyoma
b. Leiomyosarcoma
Tata Laksana
c. Reseksi pada GISTs dengan ukuran > 2 cm
d. Pada pasien dengan nonmetastatis locally advanced / borderline resectable disarankan
diberikan terapi awal dengan imatinib.